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Verschweigen hilft nicht

Im Sinne der Patientensicherheit ist es unabdingbar, sich mit Fehlern offen auseinanderzusetzen – was oft schwerfällt. Dieser Beitrag geht der Frage nach, wie sich im Team der Intensivstation eine förderliche Fehlerkultur etablieren lässt.

Fehlerhäufigkeit in der Intensivpflege

Wie häufig in der Intensivpflege Fehler geschehen, ist unmöglich anzugeben. Es sei hier auf das oft angeführte Eisbergmodell der Unfälle verwiesen: Kritische Ereignisse (Glossar Patientensicherheit) werden wahrgenommen, wenn sie zu großem Schaden führen: Sie bilden die „Spitze des Eisbergs“. Die vielfach größere Zahl von kleineren oder Beinahe-Schäden bleibt, wie der Großteil eines Eisbergs, unter Wasser.

GLOSSAR PATIENTENSICHERHEIT

 

Patientensicherheit
Abwesenheit unerwünschter Ereignisse

Unerwünschtes Ereignis (adverse event)
Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht

Vermeidbares unerwünschtes Ereignis
Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist

Kritisches Ereignis (critical incident)
Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht

Beinahe-Schaden (near miss)
Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können

Um eine grobe Vorstellung der Fehlerhäufigkeit zu erhalten, sollen hier zwei multinationale Beobachtungsstudien vorgestellt werden: Die SEE-Studie von Valentin et al. untersuchte Häufigkeit und beitragende Faktoren kritischer Ereignisse auf weltweit 205 Intensivstationen. Es wurden nur solche Ereignisse erfasst, die durch aktive Handlungen herbeigeführt wurden. Als repräsentative Kategorien wurden die Medikation, Zugänge und Drainagen, Geräteausfälle, künstliche Atemwege und das Alarmmanagement gewählt. Die ermittelte Häufigkeit kritischer Ereignisse entsprach 38,8 pro 100 Patiententage, wobei die Autoren aufgrund der Datenerfassung per Selbstbericht eine Dunkelziffer vermuten.

Eine zweite Studie ähnlichen Designs von Valentin et al. untersuchte Fehler bei der parenteralen Applikation von Medikamenten auf weltweit 113 Intensivstationen. Wieder wurden Daten durch Selbstbericht gesammelt, diesmal auch Fehler durch Unterlassung und entstandene Schäden erfasst. Es wurden 74,5 Fehler pro 100 Patiententage ermittelt. Von den 861 berichteten Fehlern führten 15 zu bleibendem Schaden oder zum Tod: ein schwerer Schaden pro 57 kritische Ereignisse.

Amalberti stellte 2001 eine Einteilung soziotechnischer Systeme in riskante, regulierte und ultrasichere Systeme vor. Systeme, in denen aus 1.000 kritischen Ereignissen mehr als ein schwerer Unfall entsteht, gelten als riskant. Diesen Systemen, zu denen Amalberti beispielsweise Klettersport oder Bungee-Jumping zählt, wären mit obigem Ergebnis Intensivstationen zuzuordnen. Grund genug, sich mit dem Begriff des Fehlers näher zu beschäftigen.

Was ist ein Fehler?

Die Definition von Rall et al. (Definition: Fehler) bezeichnet Fehler als „negative Reaktion“ und zielt damit eher auf Fehlerfolgen: Nicht jeder Fehler verursacht negative Reaktionen. Wichtige Feststellungen sind, dass auch Nicht-Handeln ein Fehler sein kann und dass Fehler bewusst und unbewusst entstehen können.

DEFINITION: FEHLER 

Rall, et al. 2001:
„Nicht beabsichtigte, oft auch nicht erwartete negative Reaktion auf eine bewusst oder unbewusst ausgeführte, oder unterlassene Maßnahme.“

Aktionsbündnis Patientensicherheit 2007:
„Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant.“

Weingardt 2004:
„Als Fehler bezeichnet ein Subjekt angesichts einer Alternative jene Variante, die von ihm – bezogen auf einen damit korrelierenden Kontext und ein spezifisches Interesse – als so ungünstig beurteilt wird, dass sie unerwünscht erscheint.“

Beim Vergleich dieser Fehlerdefinition mit der des Aktionsbündnisses Patientensicherheit fällt auf, dass letzteres den Fehler von seinen Auswirkungen her differenziert. Etwas weniger scharf ist die Beschreibung der Fehlerentstehung: Eine vom Plan abweichende Handlung oder Unterlassung kann durchaus richtig sein, wenn sie bewusst und begründet erfolgt (Beispiel: Es wird erkannt, dass der Plan auf eine veränderte Situation nicht mehr sicher anwendbar ist). Falsche oder fehlende Planung sind unzweifelhaft mögliche Fehlerursachen.

Die Fehlerdefinition des Erziehungswissenschaftlers Martin Weingardt ist transdisziplinär ausgelegt und daher allgemein gehalten. Für Verständnis und Beurteilung von Fehlern sind folgende Punkte von Bedeutung:

  • Subjektivität: Was ein Fehler ist und was nicht, liegt im Auge des Betrachters.
  • Ohne Alternative kein Fehler: Unausweichliche Handlungen oder Unterlassungen können keine Fehler darstellen.
  • Kontext: Die Situation um den mutmaßlichen Fehler muss bei der Beurteilung berücksichtigt werden.
  • Interesse: Welche Ziele verfolgte der Handelnde? War sein Handeln, gemessen an diesen Zielen, angebracht? Zielkonflikte beachten: Eine für ein Ziel angemessene Handlung kann hinsichtlich eines anderen Ziels nachteilig sein!

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Verschweigen hilft nicht

Aus der Zeitschrift intensiv 6/2015

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