Ebenenmodell in der Schmerztherapie

Die Befunderhebung bei chronifizierten Schmerzpatienten stellt sich oft als schwierig heraus. Neben einer in der Regel sehr langen Krankheitsgeschichte mit mehreren Diagnosen, wechselndem Krankheitsverlauf und vielen unterschiedlichen absolvierten Therapiemaßnahmen weisen Patienten meistens zudem auf mehr als nur einen schmerzhaften Körperbereich hin. Außerdem wechselt der Bereich, in dem die Patienten ihren Hauptschmerz angeben, oft von Behandlung zu Behandlung.

Bei dem Beispiel des Fibromyalgiesyndroms tritt häufig das Problem auf, dass zwar ein lokaler Schmerz vorhanden ist, während der Untersuchung aber kein lokaler Schmerzauslöser festzustellen ist. Auch beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS, Complex Regional Pain Syndrome) sind sehr deutlich feststellbare Symptome zu finden. Einzig und allein über die lokalen Auslöser lässt sich die Gesamtsymptomatik aber häufig nicht erklären. Bei vielen weiteren chronifizierten Schmerzpatienten stehen Schmerzpunkte und lokale Ursachen oft in keinem logischen Zusammenhang. Aufgrund dieser komplexen Merkmale besteht bei der Untersuchung und Behandlung chronifizierter Schmerzpatienten das Risiko, dass der Therapeut den Überblick verliert. Es besteht dann die Gefahr, dass die Auswahl der Behandlungstechniken eher auf die Symptome zielt und die Suche bzw. Behandlung (wenn möglich) der ursächlichen Dysfunktionen in den Hintergrund gerät. Vom Moment des ersten Patientenkontaktes an ist es daher für den gesamten Behandlungsverlauf unabdingbar, einer festen Struktur zu folgen. Das Ebenenmodell zeigt uns die einzelnen Ebenen, an denen sich der Therapeut in der Untersuchung und Behandlung orientieren kann. Je nach Ausbildung des Therapeuten kann das Modell beliebig erweitert werden – im Einzelfall kann eine Erweiterung sinnvoll sein, für eine strukturierte Untersuchung und Behandlung eines Schmerzpatienten reichen diese Ebenen aber in den meisten Fällen aus. Alle Ebenen müssen in die Untersuchung mit einbezogen werden, um anschließend die Faktoren nennen zu können, die den Schmerz auslösen. Wenn dies nicht zum Erfolg führt, können noch weitere Ebenen hinzugezogen werden. Die Untersuchung wird, wie in dem Schema dargestellt, von oben nach unten durchgeführt. Erst nach dem Gesamtbefund aller Ebenen kann der weitere Behandlungsverlauf fortgesetzt werden. Während bei akuten Prozessen die schmerzauslösende Struktur hauptsächlich auf der lokalen Ebene zu finden ist, ist bei Chronifizierungen das Problem meistens auf mehrere Ebenen verteilt. Die Gesamtsumme aller Dysfunktionen und Läsionen ist hier der „Verursacher“ des Schmerzes. 

Lokale Ebene 

Die lokale Ebene beschreibt den schmerzhaften Bereich. Hierbei liegen Schmerzpunkt und schmerzverursachende Struktur häufig direkt übereinander. Meistens lässt sich schon in der Anamnese ein direktes Trauma feststellen. Wenige Tage nach dem Trauma ist aber selten nur noch diese eine Ebene betroffen. Wenn eine Ursache für die Schmerzsymptomatik ausschließlich in der lokalen Ebene liegt, muss diese für den Schmerz verantwortliche Struktur bei der Funktionsuntersuchung klar differenziert werden können. Viele Schmerzsyndrome erwecken den Eindruck, ihre Ursache in der lokalen Ebene zu haben. Häufig ist bei länger andauernden Schmerzsyndromen eine Verteilung der Ursachen auf mehrere Ebenen zu finden. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Untersuchung der lokalen Ebene sehr wichtig, um eine Verteilung der Ursachen auf mehrere Ebenen zu erkennen oder auszuschließen. Bei einer rein lokalen Ursache hat dies auch eine rein lokale Behandlung zur Folge. Bei Ursachen auf mehr als einer Ebene muss weiter untersucht werden, damit sämtliche auslösenden Faktoren erkannt und behandelt werden können.

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Leseprobe aus dem Buch Physiotherapie bei Schmerzen 2016