Rezeptprüfung – Ungerechtes Abwehren

Ein kürzlich erwirkter Gerichtsbescheid am Sozialgericht Köln macht Physiotherapeuten Mut, Kürzungen der Krankenkassen nicht einfach klaglos hinzunehmen. Ein Physiotherapeut bekam von einer gesetzlichen Krankenkasse die eingereichte Verordnung in Höhe von 85,90 Euro nicht erstattet. Grund: Der Indikationsschlüssel sei falsch. Trotz nachträglicher Korrektur von „WS1a“ in „WS2f“ weigerte sich die Kasse, die erbrachte Leistung von sechs Fangopackungen und sechs Massagen zu vergüten. Die nachträgliche Korrektur sei unzulässig. Laut Urteil des Bundessozialgerichts (B 1 KR 4/09 R) habe der Therapeut vor Beginn der Behandlung die Verordnung zu überprüfen. Daraufhin nahm sich der Physiotherapeut einen Anwalt.

Sein Patient kam mit einer Verordnung, auf der „HWS-Syndrom und Schmerzen durch Gelenksfunktionsstörungen“ stand. Die verordneten sechs Fangopackungen und sechs Massagen sollen der Schmerzreduktion dienen, war darauf vermerkt. Für den Therapeuten war der Arbeitsauftrag somit klar. Das Gericht gab dem Therapeuten recht und nannte als Begründung, dass die fachärztliche Verordnung lediglich die Mindestanforderungen gemäß § 6 III des Rahmenvertrags erfüllen muss. Diese sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und Frequenz der Behandlung. Der Indikationsschlüssel gehöre nicht dazu. Das besage auch das von der Krankenversicherung zitierte Urteil des Bundessozialgerichtes (B 1 KR 4/09 R). Die Angabe des Indikationsschlüssels ist nicht derart wesentlich, dass er einem Leistungsanspruch des Versicherten und einem Vergütungsanspruch des Therapeuten entgegensteht. Zudem wäre eine Korrektur der fehlerhaften Verordnung durchaus möglich, auch wenn dieser Punkt nicht zur Diskussion stand.

Für den Physiotherapeuten hat es sich gelohnt, sich juristischen Beistand von Rechtsanwalt Ingo Hofmann aus Bonn zu holen. Er bekommt nicht nur die 85,90 Euro verzinst erstattet (fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz), sondern auch alle Anwalts- und Gerichtskosten.