Gezielt und effektiv: Übungen gegen den Schmerz
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Einfache, klare und zuverlässige Messungen und Tests sind nötig, um Patienten mit klinischer Instabilität zu untersuchen.
Sechs Richtige: Mit der Testbatterie die lumbale Bewegungskontrolle untersuchen
WENIGER IST MEHR: Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, viele Physiotherapeuten behandeln sie sehr häufig. Inzwischen wissen wir, strukturelle Befunde sagen kaum etwas über die Beschwerden aus. Heute orientieren wir uns zunehmend an funktionellen Befunden, wie die klinische Instabilität. Wie können wir sie unkompliziert, mit wenigen Tests messen und behandeln?
Welcher Fokus eignet sich?
Es ist allgemein bekannt, Rückenschmerzen verursachen die meisten Kosten im Gesundheitswesen. In Deutschland schätzen Experten die Kosten auf circa 50 Milliarden Euro pro Jahr. Das ist viel, wenn man die Summe zum Beispiel mit den jährlichen Gesamtkosten für die Autobahnen vergleicht. Ausbau und Reparaturen kosten 2,2 Milliarden – vergleichsweise wenig.
Strukturen fokussieren?
In der klassischen Medizin nutzt man bildgebende Verfahren zur Diagnose. Die Evidenz zeigt jedoch die sehr geringe Aussagekraft dieser Methoden. Vergleicht man MRT-Befunde gesunder Menschen mit denen von Rückenschmerz-Patienten, sind die Befunde der Patienten höchstens zweimal häufiger positiv (sogenannte Odds-Ratio). Bereits in den 90er-Jahren publizierte Studien zeigen, dass zum Beispiel Diskusprotrusionen und –prolapse fast genauso häufig bei Gesunden und bei Patienten mit Rückenschmerzen auftreten. Auch die klinische Untersuchung der unterschiedlichen Strukturen und segmentalen Befunde ist unzuverlässig.
M. transversus abdominis fokussieren?
Ein weiteres Phänomen ist das Fokussieren einzelner Muskelfunktionen, insbesondere die des M. transversus abdominis. Mittlerweile hat sich dieser ursprünglich viel versprechende Behandlungsansatz als nutzlos erwiesen. Die Untersuchung ist weder klinisch noch mit Ultraschall zuverlässig. Auch die neuesten Untersuchungen bestätigen die klassischen Resultate von Hodges nicht. Mitte der 90er-Jahre fand er anhand einer kleinen Stichprobe heraus, dass der M. transversus abdominis signifikante Rekrutierungsunterschiede bei Patienten und Gesunden aufweist. Eine Studie mit größerer Stichprobe widerlegte dies kürzlich. Auch mehrere Effektivitätstudien und Reviews zeigen, mit spezifischer Stabilisation ist keine bessere Effektivität zu erreichen als mit allgemeiner Physiotherapie oder Training. Was soll das alles? Und was sollen Physiotherapeuten stattdessen untersuchen und behandeln?
Bewegungskontrolle fokussieren
Panjabi entwickelte die Theorie der klinischen Instabilität. Er unterteilte die Stabilität des Rücken in drei Subsysteme: aktive, passive und neurale Kontrolle des Rückens. Leider verfasste er keine praktische Anleitung. Nun, das passive System scheint uns nicht viel weiterzuhelfen. Ebenso wenig die aktive Kontrolle (einzelner Muskeln). Eignet sich die neurale Steuerung? Cook befragte amerikanische Manualtherapeuten (n=188) und fand etwas Interessantes heraus: 88 Prozent der Befragten bewerten Auffälligkeiten in der Kontrolle aktiver Bewegungen als wichtigstes Zeichen klinischer Instabilität. Shirley Sahrmann argumentierte bereits jahrelang in diese Richtung und entwickelte Tests. Peter O’Sullivan deklarierte die Rückenschmerz-Patienten mit einer Bewegungskontrolldysfunktion als eine eigene Subgruppe. Mark Comerford und Sarah Mottram präsentierten ebenfalls richtungsweisende Tests und Behandlungsmöglichkeiten.
Richtungsspezifisch testen
Unsere Forschungsgruppe verfolgte von Anfang an ein Ziel: eine einfache, klare und zuverlässige Testbatterie zu entwickeln. Aussagekräftig und einfach zu erlernen sollte sie sein. So endeten wir bei sechs richtungsspezifischen Tests. Alle Berufsgruppen können sie durchführen. Als Vorlage dienten die Beispiele von Sahrman, O’Sullivan sowie Comerford und Mottram. Der Untersucher bewertet jede Testausführung als positiv oder negativ. Ein positiver Test, der Patient kann die Bewegung nicht kontrollieren, ergibt einen Punkt. Daraus resultiert ein Score von null bis sechs Punkten. Je mehr Punkte der Patient erreicht, desto schlechter ist die Bewegungskontrolle. Die Testbatterie ist zuverlässig. Die Tests sind richtungsspezifisch.
Flexionskontrolltests: Der Patient versucht, seine LWS in der Neutralstellung zu halten, während er in den Hüftgelenken beugt (Kellnerbeuge, Verschiebung im Vierfüßler nach hinten) oder das Kniegelenk im Sitzen streckt (Kniestreckung sitzend).
Extensionskontrolltests: Während der Testbewegungen darf die Wirbelsäule sich nicht extendieren. Das gilt für die Beckenkippung nach hinten (Hüftgelenke strecken sich, LWS bewegt sich in die Flexion) und ebenso bei der Verschiebung nach vorne im Vierfüßler. Während der Gewichtsverlagerung nach vorne darf die LWS nicht in die Extension absinken (Hohlkreuz).
Kniebeugetest: Auch bei dieser Testbewegung in Bauchlage soll die Wirbelsäule sich nicht extendieren.
Einbeinstandtest: Die Rotationskontrolle ermittelt man mit dem Einbeinstandtest. Für die Ausgangstellung misst der Therapeut zunächst den Trochanterabstand. Die Spurbreite der Füße entspricht einem Drittel des Trochanterabstandes. Beispiel: Trochanterabstand 36 Zentimeter ergibt eine Spurbreite von 12 Zentimetern. Bei dieser standardisierten Ausgangsstellung gelten Verschiebungen von mehr als 10 Zentimeter beim Wechsel vom Zwei- in den Einbeinstand als positiv. Der Therapeut misst die Verschiebung des Bauchnabels nach lateral mit einem auf einem Stativ fixiertem Lineal. Alternativ kann man das Lineal auch an einer Behandlungsbank befestigen. Um die Spurbreite zu kontrollieren, nutzen wir vorgefertigte, 10 bis 15 Zentimeter breite Holzbretter.
Lesen Sie den ganzen Artikel Sechs Richtige: Mit der Testbatterie die lumbale Bewegungskontrolle untersuchen aus der Zeitschrift manuelletherapie.
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