Wenn der Magenschutz die Herzmedikamente ausbremst

fzm – Im letzten Jahr hatten die Arzneimittelagenturen der EU und der USA vor der gleichzeitigen Einnahme zweier Medikamente gewarnt, die Patienten nach einer Herzkatheterbehandlung häufig verordnet werden: Omeprazol und Clopidogrel. Der Grund: Die Einnahme von Omeprazol, das den Magen schützt, kann die Wirkung von Clopidogrel hemmen, das einen erneuten Verschluss der Herzkranzgefäße verhindert. In der Fachzeitschrift DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift (Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2010) erläutert ein Experte, wie sich das Dilemma umgehen lässt.

Zur medizinischen Versorgung nach einem Herzinfarkt gehört meist der Einsatz eines Stents: Das kleine Röhrchen in Gitterform wird in ein betroffenes Herzkranzgefäß eingesetzt, um das aufgeweitete Gefäß offen zu halten. Dabei besteht jedoch die Gefahr, dass sich in diesem Stent Blutgerinnsel bilden und diesen selbst verschließen. Deshalb müssen alle Patienten nach Einsatz eines Stents über eine bestimmte Zeit Mittel wie Acetylsalicylsäure und Clopidogrel einnehmen, um dies zu verhindern. Beide Medikamente hemmen die Verklumpung der Blutplättchen und damit die Blutgerinnung. Eine wichtige Nebenwirkung dieser Therapie sind Magendarmblutungen. „Das Risiko einer Magendarmblutung ist bereits bei der Einnahme von Aspirin um das zwei- bis vierfache erhöht“, berichtet Professor Dr. med. Peter Malfertheiner von der Universität Magdeburg. Die zusätzliche Einnahme von Clopidogrel erhöhe das Risiko weiter um das sieben- bis achtfache. Deshalb verordnen Ärzte den Patienten vorbeugend Medikamente, die den Magen schützen, sogenannte Protonenpumpenhemmer (PPI), die die Bildung von Magensäure blockieren. Zu den am häufigsten verabreichten PPI gehört Omeprazol.

Zwischen Clopidogrel und Omeprazol kann es jedoch zu einer Wechselwirkung kommen: Für die Aktivierung von Clopidogrel ist das Enzym CYP2C19 in der Leber nötig. Dieses Enzym wird durch die Einnahme von Omeprazol gehemmt. In der Folge kann Clopidogrel seine Wirkung verlieren. Ärzte befürchten deshalb, dass die Einnahme von Omeprazol zum Schutz vor Magendarmblutungen einen Herzinfarkt zur Folge haben kann: Wird die Wirkung von Clopidogrel abgeschwächt, kann ein Verschluss des Stents möglicherweise nicht verhindert werden.

Neuere Studien zeigen jedoch, dass die tatsächliche Gefahr für Patienten gering ist. „In den bisherigen Studien ist es nicht zum befürchteten Anstieg von Herzinfarkten oder anderen Herzkreislaufkomplikationen gekommen“, berichtet Professor Malfertheiner. Patienten mit einem erhöhten Risiko einer Magendarmblutung sollten aber einen Protonenpumpenhemmer einnehmen, der das Enzym CYP 2C19 weniger hemme, so der Experte. So sei die Gefahr einer Wechselwirkung geringer. „Um einer Wechselwirkung entgegen zu wirken, ist es außerdem ratsam, ein Medikament jeweils am Morgen, das andere am Abend einzunehmen“.

Bei Patienten, die bereits einmal eine Magenblutung erlitten haben, empfiehlt Professor Malfertheiner einen unbeschichteten Stent einzusetzen. Diese Patienten müssten dann nur für die Dauer eines Monats Acetylsalicylsäure und Clopidogrel einnehmen. Bei den neueren, medikamentös beschichteten Stents müssen Patienten die duale Therapie über mindestens ein Jahr einhalten.

Neben einer medikamentösen Wechselwirkung kann auch ein Gendefekt die Wirkung von Clopidogrel herabsetzen: Die sogenannte Loss-of-function-Mutation im CYP 2C19-Gen, die eine ausreichende Aktivierung von Clopidogrel verhindert. Betroffen sind bis zu 35 Prozent der Chinesen, Japaner und Inder. Bei Europäern liegt die Mutation bei etwa 10 bis 15 Prozent der Bevölkerung vor. Ob die eingeschränkte Wirkung die Gefahr von Herzinfarkten tatsächlich steigert, wird noch erforscht.

Quelle:
M. Venerito et al.:
Dilemma zwischen Magenschutz und Kardioprotektion

DWM Deutsche Medizinische Wochenschrift 2010; 135

(44): 2193-2198

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