Blutverdünner und Operation: Medikamentenwechsel ist nicht immer sinnvoll

fzm, Stuttgart, Februar 2016 – Ein vorübergehender Arzneimittelwechsel auf Heparin kann Patienten, die regelmäßig Marcumar einnehmen, bei Operationen vor Schlaganfällen schützen. Dieses sogenannte „Bridging“ ist jedoch nicht ohne Risiken: Es kann zu schweren Blutungen kommen. Zwei Experten stellen in der Fachzeitschrift „DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift“ (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2016) neue Studienergebnisse zu Nutzen und Risiken des Medikamentenwechsels vor.

In Deutschland nehmen etwa 700.000 Menschen dauerhaft Präparate ein, die die Blutgerinnung herabsetzen. Diese Antikoagulanzien sollen verhindern, dass sich in den Blutgefäßen Gerinnsel bilden. Diese können einen Schlaganfall, eine Lungenembolie oder andere Thromboembolien auslösen. Die Medikamente erhöhen jedoch gleichzeitig das Blutungsrisiko. Vor Operationen müssen sie deshalb abgesetzt werden. Vielfach erhalten die Patienten dann vorübergehend Heparin. Das Mittel hat eine zeitlich begrenzte Wirkung, und für den Fall einer Blutung steht mit Protamin ein Gegenmittel zur Verfügung.

Die Durchführung des „Bridgings“ ist kompliziert. Der am häufigsten verwendete Gerinnungshemmer Marcumar muss in der Regel bereits mehrere Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, da seine Wirkung nur langsam abklingt. Da auch die Wirkung verzögert einsetzt, muss die Behandlung nach der Operation noch einige Tage fortgesetzt werden. Nutzen und Risiken des „Bridgings“ wurden kürzlich in der amerikanischen BRIDGE-Studie untersucht. Im Rahmen der Untersuchung erhielt die Hälfte der Teilnehmer statt Heparin ein Placebo. Das Ergebnis: Die Bridging-Therapie konnte die Zahl der thromboembolischen Komplikationen nicht sicher senken, gleichzeitig stieg das Blutungsrisiko.

Die Ergebnisse der Studie sind zwar nur bedingt auf Deutschland übertragbar, schreiben Dr. Bernd Krabbe und Professor Rupert Bauersachs vom Klinikum Darmstadt. So werde in den USA mit Warfarin ein anderes Medikament eingesetzt, das allerdings den gleichen Wirkungsmechanismus wie Marcumar hat. Außerdem war die Dosierung des „Bridgings“ verglichen mit den Behandlungsstrategien in Deutschland relativ hoch und die Patienten hatten ein relativ geringes Risiko für eine Thromboembolie.

Dennoch muss das Behandlungskonzept nach Ansicht der beiden Experten überdacht werden. Sie verweisen in diesem Zusammenhang auf eine Analyse des US-amerikanischen Patientenregisters ORBIT-AF, wo das Bridging ebenfalls häufig mit Blutungskomplikationen verbunden war, ohne das Risiko für eine Thromboembolie zu vermindern.

Krabbe und Bauersachs raten dazu, bei jedem einzelnen Patienten zu prüfen, wie hoch das Blutungs- und das Thromboserisiko ist. Bei kleineren zahnärztlichen Eingriffen, Augenoperationen oder der Implantation von Herzschrittmachern könnte die Antikoagulation mit Marcumar ohne Unterbrechung fortgesetzt werden. Bei großen Herzoperationen bleibe sie jedoch unverzichtbar. Die in Deutschland übliche Halbierung der Heparin-Dosis könnte dann helfen, schwere Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Eine steigende Anzahl von Patienten wird inzwischen mit neuen Wirkstoffen (NOAK) behandelt. Diese Mittel wirken schnell, es gibt kaum Verzögerungen beim Wirkungseintritt und kein Nachwirken beim Absetzen. Die neuen Leitlinien sehen im Allgemeinen kein „Bridging“ vor, berichten Krabbe und Bauersachs. Bei kleineren Operationen könnten die Patienten die Tabletten unverändert einnehmen, bei größeren Eingriffen reiche in der Regel eine Therapiepause ohne Einsatz von Heparin. Die beiden Experten verweisen hier auf die Erfahrungen des deutschen NOAK-Registers. Dort kam es bei Patienten, bei denen die Ärzte ein „Bridging“ für notwendig erachtet hatten, fünffach häufiger zu schweren Blutungen, ohne dass das Risiko für eine Thromboembolie gesenkt werden konnte.

B. Krabbe und R. M. Bauersachs:
Bridging bei antikoagulierten Patienten – neue Empfehlungen
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2016; 141 (3); S. 157−160