• Handgelenk © Michael Zimmermann, Thieme

    Bei Morbus Kienböck, auch Mondbeintod genannt, stirbt der halbmondförmige Handwurzelknochen ab – Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sind die Folge. © Michael Zimmermann – Thieme Verlagsgruppe

     

Wenn das Mondbein stirbt: Schwierige Therapieentscheidung bei Kienböck-Erkrankung des Handgelenks

fzm, Stuttgart, April 2017 – Das Mondbein, einer von acht Knochen der Handwurzel, kann, sobald es nicht mehr ausreichend durchblutet wird, absterben. Patienten klagen anfänglich über Schmerzen bei Belastung und darüber, dass sie das Handgelenk nur eingeschränkt bewegen können. In späteren Stadien ist das Handgelenk oft geschwollen und der Patient kann nicht mehr kräftig zugreifen. Mit Hilfe von Röntgenbildern, Gelenkspiegelungen und MRT-Aufnahmen wird das Mondbein untersucht und das Fortschreiten der Erkrankung bestimmt. Zwei international renommierte Experten geben in der Fachzeitschrift „Journal of Wrist Surgery“ (Thieme Publishers, New York. 2017) Ratschläge für eine individuell an den Patienten angepasste Therapie.

Die Lunatum-Nekrose wurde vor mehr als hundert Jahren erstmals vom Wiener Radiologen Robert Kienböck beschrieben. Dabei kommt es zum Absterben (Nekrose) des kleinen halbmondförmigen Knochens (Os lunatum) in der Handwurzel. Ursprung des Knocheninfarkts ist eine mangelnde Durchblutung, die wiederum vielfältige individuelle Ursachen haben kann. Die Patienten sind meist Männer im Alter zwischen und 20 und 40 Jahren. Sie klagen über Schmerzen beim Aufstützen, Druckempfindlichkeit und eine eingeschränkte Beweglichkeit ohne dass diesen Symptomen eine konkrete Verletzung vorausgeht.

Die Schwere der Lunatum-Nekrose wird zumeist am Röntgenbild bestimmt: Während der Röntgenbefund im Frühstadium noch unauffällig ist, zeigen spätere Aufnahmen den zunehmenden Zerfall des Mondbeins und eine erweiterte Arthrose des Handgelenks. David Lichtman von der Universität von North Texas in Fort Worth/USA hat die Röntgenbefunde in verschiedene Stadien eingeteilt, die heute als Standard gelten. Gregory Bain von der Flinders University in Adelaide/Australien hat vor einigen Jahren eine weitere Klassifikation vorgestellt. Sie beruht auf dem Befund einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) und bestimmt Zahl und Lage der zerstörten Gelenkflächen. Eine dritte Klassifikation ergänzte jüngst der deutsche Radiologe Professor Rainer Schmitt aus Bad Neustadt. Sie bewertet die Ergebnisse der Magnetresonanztomographie (MRT), mit der bereits im Frühstadium die unterbrochene Blutversorgung im Mondbein dargestellt werden kann.

David Lichtman und Gregory Bain überführen die drei Klassifikationen jetzt in eine neue Einteilung bestehend aus sieben Stadien. Sie soll den behandelnden Arzt dabei unterstützen, frühzeitig eine gezielte Therapieentscheidung zu treffen. Im ersten Stadium des „intakten Mondbeins“ sei die Ruhigstellung des Handgelenks und die Vermeidung großer Belastungen oft ausreichend, schreiben die beiden Orthopäden im „Journal of Wrist Surgery“. Führt dies nicht zum gewünschten Ergebnis, könnten entlastende Operationen wie zum Beispiel eine Verkürzung der Speiche in Betracht gezogen werden. Dadurch soll die Durchblutung wieder angeregt werden. In diesem Stadium kann die Erkrankung noch ausheilen.

Im zweiten Stadium eines „kompromittierten“ Mondbeins sei häufig eine Operation notwendig, die die Rekonstruktion des Mondbeins anstrebt. Im dritten Stadium müsse der zerfallene Knochen entfernt und durch ein Implantat ersetzt werden. Diese Operation führe in den weiteren Stadien, also dann, wenn auch weitere Knochen des Handgelenks erkrankt sind, nicht mehr zum Ziel. Jetzt sei laut Lichtman und Bain eine erweiterte Operation erforderlich, bei der einzelne Knochen fusioniert werden, um eine Restfunktion des Handgelenks zu erhalten. Im Endstadium eines „nicht rekonstruierbaren“ Handgelenks müssen die Handwurzelknochen komplett entfernt und durch ein künstliches Handgelenk ersetzt werden.

Neben der kombinierten Einteilung der Krankheitsstadien legen Lichtman und Bain großen Wert auf einen weiteren Aspekt: Die Veränderungen in Röntgenbild und MRT und das Ergebnis einer Gelenkspiegelung sollen laut den beiden Orthopäden nicht allein für die Wahl der Therapieform ausschlaggebend sein. Auch das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand und der Lebensstil des Patienten müssten berücksichtigt werden. Bei Kindern sollte eine Operation hinausgezögert werden, da sich das Wachstum günstig auf den Verlauf der Erkrankung auswirken kann. Bei älteren, gebrechlichen Menschen bestehe das Ziel hauptsächlich in einer Schmerzlinderung. Sie könne häufig durch die Entfernung der Gelenkhaut erzielt werden. Bei jungen und aktiven Menschen, die die volle Funktion des Handgelenks für Beruf oder Freizeit benötigen, komme hingegen ein künstliches Handgelenk infrage.

D. M. Lichtman, W. F. Pientka II, G. I. Bain:
Kienböck Disease: A New Algorithm for the 21st Century
Journal of Wrist Surgery 2017; 6 (1); S. 2–10

 

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