Kurzgefasste Leitlinien für die Kitteltasche: Ärzte halten sich mehr an Vorgaben und verbessern die Therapie für Patienten

fzm, Stuttgart, März 2016 – Ärzte, die die Schmerzen von Krebspatienten nach dem Stufenschema der WHO behandeln, lindern das Leid der Betroffenen nachweislich. Obwohl die Empfehlungen allgemein akzeptiert sind, werden sie selten umgesetzt. Doch wenn Mediziner eine kurze Handreichung der internationalen Leitlinien im Stationsalltag griffbereit haben, halten sie sich vermehrt an die Vorgaben. Dies zeigen die Erfahrungen der Universitätsklinik Magdeburg, die jetzt in der Fachzeitschrift „DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift“ (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2016) vorgestellt werden. Gleichzeitig steigt die Behandlungsqualität.

Die WHO hat 1986 ein Stufenschema zur Schmerzbehandlung von Krebspatienten veröffentlicht, das heute weltweit Standard ist. Auch eine deutsche S3-Leitlinie zur Schmerzbehandlung empfiehlt die WHO-Regeln. Eckpfeiler sind die regelmäßige Gabe von Schmerzmitteln und die Verordnung hochpotenter Opioide, schreibt Dr. Michael Brinkers von der Schmerzambulanz der Universität Magdeburg. Viele Ärzte in Deutschland verordnen jedoch nur ungern Opioide, da sie eine Morphium-Abhängigkeit ihrer Patienten befürchten. Diese Angst ist jedoch aus Sicht von Schmerztherapeuten unbegründet. Dr. Brinkers: „Wenn die Regeln der Opioidtherapie eingehalten werden, besteht keine Gefahr, dass die Patienten eine psychische Abhängigkeit entwickeln.“

An der Universität Magdeburg unterstützt ein Konsildienst von Schmerztherapeuten die Stationsärzte. Seit Ende 2006 benutzen sie dabei ein Manual, das die umfangreiche S3-Leitlinie zusammenfasst. Dr. Brinkers hat in einer Studie die Auswirkung auf die Schmerzbehandlung der Tumorpatienten untersucht.

Dabei stellte sich heraus, dass viele Patienten vor dem ersten Besuch des Konsildienstes nicht nach den Vorgaben des WHO-Stufenschemas behandelt wurden. Dr. Brinkers: „Das Stufenschema und auch das Manual sehen vor, dass die Behandlung mit Nichtopioiden begonnen wird. Bei einer unzureichenden Wirkung sollen die Ärzte frühzeitig auf Opioide wechseln. Dies wurde von den Stationsärzten häufig nicht befolgt.“ Die Schmerzmittel sollen laut der WHO-Leitlinie regelmäßig und nicht nur bei Auftreten von Schmerzen eingenommen werden. Von den Stationsärzten wurden die Schmerzmittel dagegen meistens nur „nach Bedarf“ eingesetzt. Die WHO rät, dass die Mittel nach Möglichkeit über den Mund verabreicht werden. Die Stationsärzte bevorzugten hingegen Medikamente, die unter die Haut oder in die Venen gespritzt werden müssen. Die Mediziner verwendeten darüber hinaus häufig Kombinationen, die die WHO nicht als sinnvoll betrachtet. Nur sehr selten erhielten die Patienten Medikamente gegen Übelkeit und Verstopfung, die häufig als Nebenwirkungen der Opioide auftreten.

Unter der Betreuung durch den Konsildienst kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlung. Das zeigt die Auswertung der Krankenakten von 375 Patienten, die in den Jahren 2010 bis 2012 behandelt wurden. So richtete sich die Therapie mehr an den Empfehlungen aus: Der WHO-Index, der die Einhaltung des Stufenschemas mit null bis zehn Punkten bewertet, stieg von rund sechs auf acht Punkte. Gleichzeitig sank die von den Patienten angegebene Schmerzstärke im Durchschnitt von fünf auf etwas mehr als zwei Punkte. Unter der Voraussetzung, dass keine völlige Schmerzfreiheit erzielt werden konnte, entsprach das einer Schmerzintensität, die die Patienten vor Beginn der Behandlung als zufriedenstellend bezeichnet hatten. Insgesamt zeigten sich nur knapp zwei Prozent der Studienteilnehmer mit der Schmerzbehandlung durch den Konsildienst unzufrieden.

Dr. Brinkers führt den Erfolg der Ärzte auf das Manual zurück, das den Inhalt der S3-Leitlinie zusammenfasst und die Mediziner dazu anhält, den Empfehlungen zu folgen. Das Beispiel hat bereits Schule gemacht. Seit 2008 hat die Universität Ulm ihren psychiatrischen Konsildienst mit einem Handbuch im Kitteltaschenformat ausgestattet, das die Ärzte immer bei sich führen können.

M. Brinkers et al.:
Stationäre medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten: Effekte einer manualisierten Leitlinie für den Konsildienst eines Universitätsklinikums
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2016; 141 (5); e39–e46