Letzter Wille: Zuhause sterben! Ambulante Palliativversorgung in Deutschland

fzm, Stuttgart, Januar 2014 – Viele Krebskranke wollen am Ende des Lebens zuhause betreut werden. Doch die Einführung der ambulanten Palliativversorgung, seit sechseinhalb Jahren eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherungen, gestaltet sich schwierig. Eine Evaluation von Pilotprojekten der Deutschen Krebshilfe in der Fachzeitschrift „DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift“ (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2013) zeigt, wo Reibungspunkte liegen.

Die Deutsche Krebshilfe unterstützt seit drei Jahrzehnten den Wunsch vieler Krebskranker, ihre letzte Lebensphase zuhause zu verbringen. Im April 2007 schien das Ziel greifbar: Die sogenannte spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) wurde in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Der Aufbau der notwendigen Versorgungs-strukturen gestaltete sich jedoch schwieriger als erwartet.

Die Autoren und Projektleiter der Arbeit, Palliativmediziner aus zahlreichen Institutionen von Aachen bis Zwickau, nennen vier Problemfelder. Diese betrafen zum einen die Koordination und das Fallmanagement. Die ambulante Palliativversorgung musste in ein bestehendes Versorgungssystem von Pflegediensten und Ärzten integriert werden. Mancherorts, wie in Lübeck, waren die Zuständigkeiten nicht klar geregelt. Die Zusammenarbeit funktionierte erst, als eine übergeordnete Anlaufstelle geschaffen wurde, an die sich die Patienten direkt wenden konnten. Andernorts, zum Beispiel in Berlin, gab es bereits vor Projektbeginn verschiedene Angebote zur Palliativversorgung. Dort mangelte es laut den Experten jedoch am „Teamgedanken“ zwischen Ärzten und Pflegediensten. Eine Beratungs- und Koordinationsstelle hätte die Situation verbessern können, sie musste nach dem Ende des Pilotprojekts jedoch wieder geschlossen werden, weil die Krankenkassen die Weiterfinanzierung abgelehnt hatten. „Nach Meinung aller Projektteilnehmer ist für Koordination und Fallmanagement generell eine neutrale übergeordnete Beratungsstelle wichtig“.

Das zweite Problem war bisweilen fehlendes Vertrauen unter den Beteiligten. Die Wissenschaftler ermittelten hier insbesondere ein Konkurrenzdenken und gegenseitiges Unverständnis zwischen Hausärzten und Pflegediensten. Dies führte mancherorts dazu, dass Hausärzte die Neuerung erst mit Verzögerung annahmen. Auch hier hilft nach Einschätzung der Autoren nur eine stärkere Vernetzung der Dienstleister im Gesundheitswesen. Als Hilfsmittel nennen sie Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und einen „Runden Tisch Palliativpflege“ für Pflegekräfte. Auch die Einbindung der Kirchengemeinden, an die sich viele Krebskranke zur Seelsorge wenden, könne helfen.

Vor diesem Hintergrund wurde auch die Einführung der SAPV zu einem Problem. Die Schwierigkeiten ergaben sich teilweise aus Details der deutschen Krankenversorgung. So wird vielerorts dem Notdienst die Fahrt zum Patienten nur dann vergütet, wenn er den Kranken in ein Krankenhaus transportiert, was dem Wunsch der Patienten, zuhause versorgt zu werden, widerspricht. In ländlichen Gegenden können die Anfahrtswege für die Palliativ-Teams so weit sein, dass sich die Versorgung nicht rechnet.

Eine weitere Belastung, Problem vier in der Liste, war die Dokumentation. Alle Projekte mussten ihre Tätigkeit durch eine Vielzahl von Formularen nachweisen. Einige Regionen halfen sich, indem sie eigene Formulare entwarfen, um den „Papierkram“ zu bewältigen.

Trotz der Probleme waren alle Projektleiter, die sich mehrmals zu Workshops getroffen hatten, der Meinung, dass die SAPV flächendeckend in Deutschland implementiert werden sollten. Damit die Projekte gelingen, sei jedoch die Einsetzung und verlässliche Finanzierung eines Koordinators wichtig. Schließlich müssten neben Hausärzten und Pflegediensten auch Rettungsdienste, Notärzte und die Notaufnahmen der Krankenhäuser einbezogen werden, um unnötige Klinikeinweisungen zu vermeiden.

G. Schmidt-Wolf et al.:
Evaluation von 12 Pilotprojekten zur Verbesserung der ambulanten Palliativversorgung.
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2013; 138 (50);
S. 2585–2591