Reduzieren wo immer es geht: Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie

fzm, Stuttgart, Oktober 2015 – In der Psychiatrie ist es nicht selten, dass Patienten aggressiv oder zumindest unberechenbar auftreten. Um Mitpatienten, medizinisches Personal und nicht zuletzt die Betroffenen selbst zu schützen, werden solche Situationen oft über Zwangsmaßnahmen wie Fixierungen oder Isolierungen entschärft. Diese Praxis wird jedoch zunehmend kritisch betrachtet. „Es ist ein wichtiger Indikator für die Qualität psychiatrischer Behandlung, dass Zwangsmaßnahmen möglichst zurückhaltend und wohl abgewogen eingesetzt werden“, sagt Professor Dr. Tilman Steinert, Leiter des Zentrums für Psychiatrie Südwürttemberg in Ravensburg-Weissenau. In der Fachzeitschrift „Psychiatrische Praxis“ (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2015) erörtert er die Frage, ob überregionale Qualitätszirkel dabei helfen können, Zwangsmaßnahmen zu reduzieren.

Steinert gründete bereits 1997 den Arbeitskreis zur Prävention von Gewalt und Zwang (Süd), der sich zweimal jährlich trifft, über Qualitätsstandards diskutiert und Klinikvergleiche durchführt. Mittlerweile gehören dem Arbeitskreis 22 Kliniken an. In einer Studie hat Steinert gemeinsam mit Kollegen untersucht, ob dieser kontinuierliche Austausch dazu beiträgt, dass die Zahl von Zwangsmaßnahmen abnimmt und die Kliniken sich in dieser Hinsicht einander angleichen.

Für die Auswertung standen Daten von fünf Kliniken zur Verfügung, die durchgängig von 2004 bis 2012, also über acht Jahre, an der Erhebung teilgenommen haben. In diesem Zeitraum wurden mehr als 138.000 Patienten dort aufgenommen. Insgesamt wurden knapp 41.000 freiheitsbeschränkende Maßnahmen dokumentiert, davon 503 Zwangsmedikationen, das entspricht etwa einem Prozent. Bei den übrigen Zwangsmaßnahmen handelte es sich zu Beginn der Studie mit 74 Prozent überwiegend um Fixierungen. Am Ende der Studie überwogen mit knapp über 50 Prozent die weniger belastenden Isolierungen. Der Anteil der von Zwangsmaßnahmen insgesamt betroffenen Patienten nahm im Verlauf der Studie von 8,2 auf 6,2 Prozent ab.

„Dieser Rückgang ist sicherlich zum Teil auf die langjährige Beschäftigung mit diesem Thema im Qualitätszirkel zurückzuführen“, sagt Studienleiter Steinert. Auch habe die Varianz zwischen den beteiligten Kliniken abgenommen. Wie er betont, folgte die Studie keinem Forschungsdesign in dem Sinne, dass einzelne Maßnahmen systematisch an den teilnehmenden Häusern implementiert worden seien. Vielmehr hätte sich im steten Dialog eine Art Konsens über gute klinische Praxis herausgebildet. „Im Wesentlichen wurde versucht umzusetzen, was auch in der DGPPN-Leitlinie zu Aggressivem Verhalten empfohlen wird“, so Steinert.

Dazu zählen Deeskalationstrainings ebenso wie die Zuweisung jedes Patienten zu einem Bezugsbetreuer oder die Anwendung technischer Alternativen zur Fixierung bei Demenzpatienten - um nur einige Beispiele zu nennen. „Eine Maßnahme allein kann nicht zum Ziel führen“, ist Steinert überzeugt. Alle als wirksam bekannten Faktoren müssten gezielt und abgestimmt auf Diagnosegruppen eingesetzt werden, hierfür müsse auch genügend Personal bereitgestellt werden. Ein vollständiges Verbot aller Zwangsmaßnahmen, wie es der Folter-Sonderberichterstatter der Vereinten Nationen fordert, - sollte als Vision ein Bezugspunkt bleiben.

T. Steinert et al.:
Langzeittendenzen in der Anwendung von Fixierungen und Isolationen in fünf psychiatrischen Kliniken
Psychiatrische Praxis 2015; 42 (7); S.377-383