• Elektrokonvulsionstherapie als Ultima Ratio in der Behandlung der Depression?

    EKT wurde zumeist für schwer kranke und chronifizierte Patienten mit oft jahrzehntelangem Behandlungsverlauf empfohlen.

     

Elektrokonvulsionstherapie als Ultima Ratio in der Behandlung der Depression?

Behandlungsleitlinien und Zuweisungspraxis

Einleitung

Die effektive und v. a. nachhaltige Therapie depressiver Erkrankungen stellt eine der größten Herausforderungen an die Psychiatrie dar. Neben einer Verbesserung medikamentöser Behandlungsstrategien (Ausdosierung, Serumspiegelkontrollen und Augmentation) befürworteten in den letzten Jahren verschiedene Leitlinien den Einsatz der Elektrokonvulsionstherapie (EKT). In der Folge entwickelte sich eine Zunahme der Behandlungszahlen im deutschsprachigen Raum, sodass bereits eine „Renaissance“ dieser vor mehr als 70 Jahren in die Psychiatrie eingeführten somatischen Behandlungsmethode postuliert wurde. In der Schweiz ließ sich im Zeitraum der letzten 3 Jahre sogar eine Verzehnfachung der Fallzahlen an einzelnen der heute insgesamt 8 Behandlungszentren nachweisen. Allerdings wird die EKT bis heute sowohl in der Klinik, der Forschung als auch der Öffentlichkeit kritisch betrachtet, obwohl sie nachweislich als das wirksamste Therapieverfahren bei schweren depressiven Störungen gilt. In Deutschland werden pro Jahr etwa 4000 Patienten mit EKT behandelt, in der Schweiz in den zurückliegenden 2 Jahren jeweils etwa 100 Personen. Im internationalen Vergleich sind diese Zahlen als eher gering einzuschätzen.

Die effektive und v. a. nachhaltige Therapie depressiver Erkrankungen stellt eine der größten Herausforderungen an die Psychiatrie dar. Neben einer Verbesserung medikamentöser Behandlungsstrategien (Ausdosierung, Serumspiegelkontrollen und Augmentation) befürworteten in den letzten Jahren verschiedene Leitlinien den Einsatz der Elektrokonvulsionstherapie (EKT). In der Folge entwickelte sich eine Zunahme der Behandlungszahlen im deutschsprachigen Raum, sodass bereits eine „Renaissance“ dieser vor mehr als 70 Jahren in die Psychiatrie eingeführten somatischen Behandlungsmethode postuliert wurde. In der Schweiz ließ sich im Zeitraum der letzten 3 Jahre sogar eine Verzehnfachung der Fallzahlen an einzelnen der heute insgesamt 8 Behandlungszentren nachweisen. Allerdings wird die EKT bis heute sowohl in der Klinik, der Forschung als auch der Öffentlichkeit kritisch betrachtet, obwohl sie nachweislich als das wirksamste Therapieverfahren bei schweren depressiven Störungen gilt. In Deutschland werden pro Jahr etwa 4000 Patienten mit EKT behandelt, in der Schweiz in den zurückliegenden 2 Jahren jeweils etwa 100 Personen. Im internationalen Vergleich sind diese Zahlen als eher gering einzuschätzen.

Bereits dieser Ländervergleich unterstreicht den Einfluss soziokultureller Faktoren und der Rahmenbedingungen des jeweiligen Gesundheitssystems auf die Indikationsstellung zur EKT. Gemäß der Stellungnahme der Deutschen Ärztekammer von 2003 wird in Anlehnung an die Empfehlungen der American Psychiatric Association (APA) die EKT bei wahnhaften Depressionen und akut lebensbedrohlichen depressiven Episoden, sowohl bei unipolarem als auch bipolarem Verlauf, als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Eine Therapie zweiter Wahl ist die EKT bei sog. „therapieresistentem“ Behandlungsverlauf affektiver Erkrankungen. Die „therapieresistente“ Depression stellt im deutschsprachigen Raum die häufigste Indikation für eine EKT-Behandlung dar.

Eine „Therapieresistenz“ wird dann angenommen, wenn 2 Antidepressiva möglichst unterschiedlicher Klassen in ausreichender Zeit und Dosis erfolglos angewandt wurden. Die S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression empfiehlt bei initialem Nichtansprechen zunächst die Überprüfung der Compliance des Patienten und insbesondere auch die Kontrolle des Medikamentenspiegels. Wenn trotz erfolgter Anpassung keine Besserung eintritt, wird vorrangig die Augmentation mit Lithium für mindestens 2 Wochen empfohlen. Eine geringere Evidenz liegt für den Medikamentenwechsel oder die Kombinationsbehandlung mit einem zweiten Antidepressivum vor. Andere Autoren empfehlen dagegen explizit als Zwischenschritt den Einsatz eines Monoaminooxidasehemmers. Wenn trotz ausgeschöpfter Optionen der Erfolg ausbleibt, sollte die EKT als Behandlungsmethode für den Patienten erwogen werden. Der sich aus den verschiedenen Modellen ergebende Zeitraum eines medikamentösen Behandlungsversuchs bis zur möglichen Erwägung einer EKT wird im deutschsprachigen Raum mit etwa 16 Wochen angegeben. Eine EKT-Behandlung bei therapieresistenten Patienten führt schließlich bei etwa 50 - 70 % der Patienten zu einer Remission.

Im Hinblick auf die mögliche Anwendung störungsspezifischer Psychotherapie blieb die sich ausschließlich auf die Pharmakotherapie stützende Definition der „therapieresistenten Depression“ nicht unumstritten. Inwieweit die evidenzbasierten Empfehlungen der Leitlinien in der Behandlungspraxis umgesetzt werden, ist bislang unklar. Die vorliegende Studie untersuchte daher, welche Patienten tatsächlich zur Abklärung der Indikation zur EKT überwiesen werden. Die Post-hoc-Studie wurde an 2 Psychiatrischen Kliniken durchgeführt, in denen die meisten Behandlungen mittels EKT in der Schweiz vorgenommen werden - an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich sowie an der Psychiatrischen Klinik Königsfelden. Ein besonderer Schwerpunkt wurde dabei auf die Behandlungspraxis der „therapieresistenten“ Depression gelegt, da sie die häufigste Indikationsstellung für eine EKT darstellt.

 

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Aus der Zeitschrift Psychiat Prax 2013; 40(07): 385-390