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    Weit über 50% der Opiatabhängigen sind von komorbiden psychischen Störungen betroffen.

     

Komorbide psychische Störungen bei Opiatabhängigen!

Zusammenfassung

Opiatabhängige weisen außer häufig bestehenden Abhängigkeiten von weiteren psychotropen Substanzen in der Regel zusätzliche psychische und somatische Erkrankungen und Beeinträchtigungen auf. In der Lebenszeit wie auch aktuell sind bis weit über 50% der Opiatabhängigen von komorbiden psychischen Störungen betroffen. Besonders verbreitet sind affektive und Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen sowie posttraumatische Belastungsstörungen. Diese Störungen können allenfalls zu einem Teil als Begleit- oder Folgeerscheinung der Opiatabhängigkeit erklärt werden. Vorbestehende psychische Belastungen und frühzeitig manifestierte Störungen können vielmehr oft als wesentliche Faktoren bei der Suchtentstehung angesehen werden, z. B. im Sinne einer Selbstmedikation mit psychotropen Substanzen. Pharmakologische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten der komorbiden psychischen Störungen sind hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit und Wirksamkeit bei unbehandelten oder in Behandlung (z. B. Substitution) befindlichen Opiatabhängigen kaum erforscht. Zudem fehlt es an integrierten Modellen und Algorithmen für die Behandlung bei gleichzeitig bestehenden substanzbezogenen und sonstigen psychischen Störungen.

 

Einleitung

Die Opiatabhängigkeit ist eine schwerwiegende, chronisch-rezidivierend verlaufende psychische Störung. Opiatabhängigkeit tritt jedoch nur in der Minderheit der Fälle isoliert auf. Vielmehr leiden die Betroffenen häufig an somatischen Erkrankungen (z. B. Hepatitis C, pulmonaren Erkrankungen), zusätzlichen Abhängigkeitserkrankungen sowie anderen psychischen Störungen.

Die Verwendung der operationalisierten Diagnoseinstrumente (ab DSM-III bzw. ICD-10) fördert eine systematische Prüfung, ob die Kriterien für das Vorliegen psychischer Störungen erfüllt sind. Sind für mehrere Störungen die Kriterien erfüllt, sind dementsprechend auch mehrere Diag­nosen zu stellen. Dies impliziert allerdings keine ätiologischen Annahmen über den Zusammenhang der betreffenden Störungen. Der Zusammenhang ist vielmehr im jeweiligen Einzelfall zu prüfen. In diesem Sinn löste die operationalisierte Diagnostik ein diagnostisches Vorgehen ab, bei dem zwar sehr wohl auch psychische Auffälligkeiten bei Patienten mit Suchterkrankungen festgestellt wurden, diese aber oftmals nicht explizit gewürdigt und letztlich als der Suchterkrankung untergeordnet betrachtet wurden.

In diesem Aufsatz sollen die Epidemiologie, die Ätiologie, die Diag­nostik und Therapie komorbider psychischer Störungen bei Opiatabhängigen dargestellt werden.

 

Epidemiologie

Psychische Komorbidität laut klinischem Urteil

In der COBRA-Studie wurden 2 694 opiatabhängige Patienten in Substitutionsbehandlung unter anderem auch in Hinblick auf komorbide psychische Störungen (ICD-10) untersucht. Hierbei war das Ausmaß begleitender psychischer Störungen erheblich (erfasst im Interview mit Hilfe des (CIDI)). So wurden bei 57% depressive Störungen diagnostiziert, bei 25% Angststörungen, bei 31% Persönlichkeitsstörungen, bei 21% Schlafstörungen, bei 12% eine posttraumatische Belastungsstörung oder akute Belastungsreaktion, sowie bei 5% Psychosen.

 

Vorherrschende Störungsbilder

Bei Durchführung standardisierter diagnostischer Interviews werden hohe Lebenszeit- und aktuelle Prävalenzen psychischer Störungen ermittelt. Einschließlich Persönlichkeitsstörungen wurden Lebenszeitprävalenzen von an die 80% berichtet, ohne Persönlichkeitsstörungen 55% und mehr. Bei den aktuellen Diagnosen hervorstechend sind affektive Störungen mit Raten von 10% bis über 50%. Häufig sind außerdem Angststörungen (bis zu 20%). Diese Raten liegen deutlich über denjenigen in der Allgemeinbevölkerung. Posttraumatische Belastungsstörungen betreffen in der Lebenszeit rund die Hälfte, aktuell rund ein Drittel der Opiatabhängigen. Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung wurde in internationalen Studien bei mehr als einem Drittel der Opiatabhängigen diagnostiziert, die Borderline-Persönlichkeitsstörung bei 12–28%.

Neuere Forschung befasst sich zudem mit Störungen aus dem bipolaren Spektrum, die rund ein Viertel der Opiatabhängigen betreffen könnten, sowie dem Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS), dessen Vorliegen in der Kindheit retrospektiv bei etwa einem Drittel opioidsubstituierter Patienten festgestellt wurde und bei einem Viertel über Kindheit und Jugend hinaus persistierend.

 

Entstehung von Mehrfachdiagnosen

Chancen und Grenzen der verwendeten Diagnosestrategie werden bei der Zusammenschau dieser Befunde deutlich. Psychische Störungen werden nicht mehr als Begleit- oder Folgeerscheinung unter die Opiatabhängigkeit bzw. die polyvalente Abhängigkeit subsumiert; daher sind sie der Überlegung zugänglich, wie sie gezielt für sich behandelt werden können. Zugleich bedeutet das Vorhandensein unspezifischer Einzelsymptome eine Überlappung verschiedener Diagnosen (bspw. der Bordeline-Persönlichkeitsstörung und der mittelgradigen depressiven Episode), die regelgemäß alle gestellt werden müssen. Dies wirft wiederum die Frage nach den spezifischen Zusammenhängen und der spezifischen Behandelbarkeit dieser Störungen auf.

 

Schweregrad und Persistenz

Angaben zum Schweregrad sind bei Studien zur psychischen Komorbidität seltener. Von den Patienten im nordrhein-westfälischen Erprobungsvorhaben zur Methadonsubstitution wurden 1 Monat nach Aufnahme 36% als schwer gestört beurteilt. In der Studie von Kuntze et. al. befanden sich 38% aller mehrjährig Substituierten in einem schlechten oder sehr schlechten psychischen Zustand. In der COBRA Studie wurden fast die Hälfte der Substitutionspatienten anhand des Brief Symptom Inventory als psychopathologisch schwer belastet ­eingestuft.

Zwar verringern sich die Raten psychiatrischer Diagnosen und die Schwere der psychiatrischen Symptomatik zum Teil deutlich, wenn Opiatabhängige eine suchtspezifische Behandlung aufnehmen. Doch zeigte die COBRA Studie, dass sich Diagnoseraten und der Anteil schwer belasteter Patienten im längeren Behandlungsverlauf nur noch wenig verringern. Dies spricht für die Notwendigkeit von therapeutischen Angeboten, die über die Routinebehandlung hinausgehen.

Klinisches Urteil und standardisierte Diagnostik zeigen hohe Raten psychischer Störungen bei Opiatabhängigen, vor allem affektive und Angststörungen, PTBS und Persönlichkeitsstörungen. Die häufig schwerwiegende Belastung durch psychische Störungen verringert sich im Zuge von Suchtbehandlungen nur teilweise.

 

Ätiologie

Der Zusammenhang von substanzbedingter Abhängigkeit und komorbiden psychischen Störungen ist komplex. Grundsätzlich werden folgende Formen des Zusammenhangs unterschieden.

 

a) Die Suchterkrankung als Folge einer psychischen Störung – Substanzkonsum als Self-Medication?

Dieser Zusammenhang wird insbesondere in der Self-Medication-Hypothese von Khantzian formuliert. Demnach dient der Suchtmittelkonsum der spezifischen Linderung von psychischen Beschwerden. Die Präferenz für eine bestimmte Substanz folgt dabei aus ihren psychopharmakologischen Eigenschaften, also ihrer spezifischen Fähigkeit, bestehende psychische Beschwerden zu lindern. So würde z. B. bei Menschen mit Angststörungen der Konsum von Heroin der Anxiolyse dienen; Patienten mit depressiven Störungen würden durch den Konsum von Heroin z. B. selbstquälerisches Grübeln mindern und zumindest kurzfristig die Stimmung verbessern.
Zeitliche Abfolge der Störungen

Auch wenn diese Hypothese im klinischen Einzelfall immer wieder sehr plausibel erscheint, so hat sie doch als grundsätzliche Erklärung auch ihre Grenzen. Noch im Einklang mit der Selbstmedikationshypothese stehen die geschilderte hohe psychopathologische Belastung der Opiatabhängigen, insbesondere durch die häufigen in der Kindheit erlittenen Traumata, die hohe Rate an Persönlichkeitsstörungen, und die in retrospektiven Studien ermittelten hohen Raten psychischer Störungen mit Beginn vor der Initiation des Opiatkonsums. Bestehende psychische Leiden erhöhen das Risiko für die Aufnahme von Heroinkonsum. Zudem besteht die psychopathologische Belastung, wie oben dargestellt, in hohem Maße auch während und nach einer erfolgreichen Behandlung der Abhängigkeitserkrankung bzw. erreichter Abstinenz weiter, was gegen die Annahme von (allein) durch den Substanzkonsum erzeugten psychischen Auffälligkeiten spricht.

 

Spezifität des gewählten Suchtmittels

Hinsichtlich der Spezifitäts-Annahme der Selbstmedikationshypothese ist jedoch festzustellen, dass im typischen Verlauf der „Suchtkarriere“ der Konsum von Nikotin, Alkohol, Cannabis, häufig auch Kokain dem von Heroin vorausgeht und nach Beginn des Heroinkonsums meist weiter besteht, sodass bei Opiatabhängigen der Mehrfachkonsum psychotroper Sub­stanzen (zusätzlich noch häufig mit Benzodiazepinen) mit unterschiedlichem Wirkungsprofil die Regel darstellt. Dies spricht gegen die Spezifitätsannahme.

Insgesamt stützt die empirische Befundlage die Selbstmedika­tionshypothese nur begrenzt. Als alleinige Erklärung für die Entstehung bzw. Aufrechterhaltung von Suchterkrankungen über alle Betroffenen hinweg wäre sie gewiss als unzureichend anzusehen.

Die Annahme einer „Selbstmedikation“ psychischer Störungen durch psychotropen Substanzkonsum ist mit der Beobachtung vereinbar, dass frühe psychische Störungen einen Risikofaktor für Suchtmittelabhängigkeit darstellen. Eine spezifische Auswahl des Suchtmittels entsprechend der psychopathologischen Symptomatik ist aber nicht generell belegbar.

 

Supersensitivitätsmodell

Eine weitere Ausgestaltung der ätiologischen Hypothese, dass die Suchterkrankung eine Folgeerkrankung sei, stellt das Supersensitivitäts-Modell dar. Demnach besteht primär die psychische Störung. Bei Menschen mit entsprechenden psychischen Störungen – so die Annahme – wirken dann Suchtmittel ausgeprägter. So sollen z. B. Amphetamine bei Menschen mit schizophrener Erkrankung intensiver wirken im Vergleich zu Personen ohne schizophrene Erkrankung.

 

b) Psychische Störungen als Folge der Suchterkrankung

In diesem Modell besteht primär die Suchterkrankung. Diese ist z. B. bei der Opiatabhängigkeit mit einem hohen Ausmaß an psychosozialem Stress verbunden. Dies wiederum bedingt im Sinne einer reaktiven Störung in einem hohen Ausmaß depressive Störungen. In diesem Kontext ist von Bedeutung, dass die dauerhafte Einnahme von Suchtmitteln die Ansprechbarkeit des dopaminergenen Systems auf äußere Stimuli vermindert. Dem könnte auf psychopathologischer Ebene ein Zustand der Anhedonie entsprechen, der wiederum klinisch-diagnostisch als depressive Störung imponieren kann.

 

c) Gemeinsame Vulnerabilität von psychischer Störung und Suchterkrankung

Nach diesem Modell liegen der Suchterkrankung sowie der psychischen Erkrankung gemeinsame Risikofaktoren voraus. So ist der Persönlichkeitszug „harm avoidance“ sowohl ein Risikofaktor für die Entwicklung von depressiven Störungen wie auch von Suchterkrankungen. Auch das Aufwachsen unter traumatisierenden Lebensbedingungen (z. B. Verwahrlosung, sexueller Missbrauch usw.) ist ein Risikofaktor für Suchterkrankungen wie auch für eine posttraumatische Belastungsstörung und/oder eine depressive Erkrankung.

 

d) Bidirektionales Modell: Suchterkrankung und psychische Erkrankung beeinflussen sich gegenseitig

Auch dieses Modell ist oftmals klinisch sehr plausibel. So vermindert z. B. die soziale Isolation und Desintegration unter Opiatabhängigkeit sicherlich die Ressourcen, mit einer depressiven Störung umgehen zu können. Zugleich fördert eine niedergedrückte und hoffnungslose Stimmung eine resignative Grundhaltung, dass sich am Suchtmittelkonsum ohnehin nichts ändern kann.

 

Ätiologische Modelle schließen einander nicht aus

Die skizzierten Modelle des Zusammenhangs von Suchterkrankung und Opiatabhängigkeit sind nicht streng alternativ. Im Einzelfall vorstellbar ist z. B., dass primär gemeinsame Risikofaktoren bestanden, z. B. eine Traumatisierung in der Kindheit, sich psychische Störungen primär manifestierten und anfänglich durch Suchtmittelkonsum gelindert wurden, und dass schließlich eine gegenseitige Verschlimmerung der psychischen und der Suchterkrankung stattfand. Bei der Therapie der Suchterkrankung und der Rückfallprävention sind unbehandelte komorbide psychische Störungen potenziell Risikofaktoren für die Beibehaltung bzw. Wiederaufnahme des Konsums psychotroper Substanzen (s.u.).

 

Eigendynamik der Sucht

Schließlich ist unabhängig von der Bedeutung psychischer Störungen bei Beginn der Abhängigkeit festzustellen, dass die Suchterkrankung sich gegenüber entsprechenden Ausgangsbedingungen durchaus verselbstständigen kann und weiter anhält, obwohl die ursprüngliche Belastungskonstellation nicht mehr besteht. Im Sinne eines circulus vitiosus ist die Opiatabhängigkeit ein selbstverstärkender Prozess. So mag der Suchtmittelkonsum kurzfristig psychische Beschwerden lindern, langfristig werden aus vielerlei Gründen psychische Beschwerden verschlimmert. Analog zu diesem psychischen circulus vitiosus gibt es auch einen psychobiologischen Teufelskreis: der chronische Suchtmittelkonsum verändert das Gehirn so, dass z. B. durch eine Aufmerksamkeitsverzerrung zugunsten substanzbezogener Stimuli oder durch das Auftreten von Entzugsbeschwerden bei Absetzen des Suchtmittelkonsums die langfristige Wahrscheinlichkeit, wiederholt Suchtmittel einzunehmen, erhöht wird. Schließlich sorgt der soziale Teufelskreis dafür, dass durch die zunehmende soziale Desintegration (z. B. keine Schul- und Berufsausbildung, kein reguläres Arbeitsverhältnis, keine stabile Partnerschaft usw.) zunehmend die realen Alternativen zu einem süchtigen Lebensstil vermindert werden.

 

Diagnostik

Erschwerte Diagnostik

Opiatabhängige leiden oftmals unter zahlreichen Beschwerden und Belastungen, deren Diagnose und Behandlung unterschiedlichen Professionen zugeordnet sind, wie psychische Störungen, körperliche Erkrankungen, vielfältige soziale Probleme von hohen Schulden bis wiederholter Straffälligkeit. Die komplexen Probleme von Drogenabhängigen können in aller Regel nicht von einer einzigen Institution ausreichend angegangen werden. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, dass komorbide psychische Störungen bei Drogenabhängigen oftmals deswegen nicht festgestellt werden, weil die Diagnose dieser Störungen nicht zu den Kernkompetenzen des jeweils Behandelnden gehört.

Grundsätzlich besteht bei der Diagnostik von komorbiden psychischen Störungen bei Opiatabhängigkeit das Problem sowohl der Unter- als auch der Überdiagnose. So können ätiologische Vorannahmen, z. B. desolate Lebensumstände machen jeden Menschen depressiv, dazu führen, dass eine eigenständige depressive Erkrankung nicht angemessen diagnostisch gewürdigt und dann auch nicht behandelt wird. Auch mangelhafte Angaben des Patienten bzw. Erinnerungslücken erschweren die Diagnose komorbider psychischer Störungen. Schließlich beeinflusst der aktuelle Suchtmittelkonsum auch das psychische Befinden. Ein Patient, der sich im aktuellen „Crash“ nach mehrtägigem Kokainkonsum befindet, kann nicht verlässlich in Hinblick auf eine depressive Störung beurteilt werden. Grundsätzlich ist eine 2- bis 4-wöchige Abstinenz sinnvoll, bevor eine verbindliche Diagnostik komorbider psychischer Störungen erfolgt.

 

Leitfragen bei der Diagnostik

Eine Hilfe bei der Diagnostik ist die Längsschnittuntersuchung zum Verhältnis von Suchtmittelkonsum und psychischer Störung. Leitfragen hierbei sind: Veränderten sich die Symptome der psychischen Störung bei wechselndem Suchtmittelkonsum? Wie war die Zeitfolge von psychischer Störung und Suchterkrankung, insbesondere gab es schon Symptome einer psychischen Störung vor dem Beginn des regelmäßigen Suchtmittelkonsums? Wurden in Abstinenzphasen die psychischen Beschwerden gelindert oder verschlimmert? Jenseits der Angaben des Patienten können ergänzende Quellen, z. B. Fremdanamnese durch Angehörige, oder Angaben in alten Arztbriefen, hilfreich sein bei der Beantwortung der genannten Fragen. Schließlich kann auch die Familienanamnese, z. B. Verbreitung depressiver Störungen in einer Familie, diagnostisch hinweisend sein.

 

Therapie

Effekt komorbider Störungen auf die Suchtbehandlung

Laut einer frühen Meta-Analyse sagt eine erhöhte psychopathologische Belastung bzw. die Diagnose einer psychischen Störung nicht das Ausmaß psychotropen Substanzkonsums während und nach einer Behandlung der Opiatabhängigkeit vorher. Neuere Studien bieten ein uneinheitliches Bild. Bspw. war eine bereits vor dem Beginn der Abhängigkeit bestehende Major Depression mit geringeren Remissionsraten in Behandlung assoziiert und eine unter erreichter Abstinenz bestehende Major Depression mit erhöhter Rückfälligkeit. Beobachtet wurde aber auch ein geringerer Konsum psychotroper Substanzen durch Substitutionspatienten mit Major Depression bzw. komorbiden psychischen Störungen (außer Persönlichkeitsstörungen), verglichen mit Patienten jeweils ohne solche Störungen. Wieder andere Studien fanden keinen Zusammenhang. Neben der statistischen Stichprobenvariation sind vermutlich auch kontextuelle Gründe für diese Variabilität an Befunden verantwortlich, namentlich Qualität und Quantität der zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten. Bestehen zusätzliche psychiatrische Behandlungsangebote, so hat z. B. eine ausgeprägte psychische Komorbidität keinen negativen Effekt hinsichtlich der Opia­trückfälligkeit in Methadonbehandlung. Substituierte mit psychischen Störungen bzw. erhöhter psychischer Belastung nehmen psychiatrische Behandlungsangebote in stärkerem Maße an als die übrigen Substituierten, was einen negativen Einfluss der Komorbidität auf das Behandlungsergebnis, zumindest in Hinsicht auf Substanzkonsum, womöglich kompensiert.

 

Notwendigkeit der Behandlung

Die häufigste Behandlung der Opiatabhängigkeit in Deutschland ist die Substitutionsbehandlung. Hierbei ist die Gabe des Substitutes nur ein Element der Behandlung. Ein obligatorischer weiterer Bestandteil ist die psychosoziale Betreuung. Insbesondere nach den überarbeiteten Richtlinien der Bundesärztekammer zur Substitutionsbehandlung sind die Diagnose und Therapie komorbider psychischer Störungen, komorbider substanzbezogener Störungen sowie komorbider somatischer Störungen wichtige Elemente der Substitutionsbehandlung.

Die Notwendigkeit von Behandlungselementen jenseits der Einnahme des Substitutionsmittels ergibt sich vorrangig daraus, dass als Folge der pharmakologischen Wirkung des Substitutes nur die Unterdrückung von Entzugsbeschwerden und des Heroinverlangens zu erwarten ist. Mit anderen Worten: Die Einnahme des Substitutes sorgt bei der weiten Mehrheit der Patienten für eine Reduktion des Heroinkonsums und der damit unmittelbar assoziierten gesundheitlichen Risiken bzw. riskanten Verhaltensweisen. Behandlungsziele jenseits solcher basalen Ziele wie der Senkung der Mortalität und des Heroinkonsums bedürfen besonderer therapeutischer Anstrengungen, ein entsprechender Erfolg ist nicht allein aufgrund der Gabe des Substitutes zu erwarten.

Die Wirkung komorbider psychischer Störungen auf den Effekt von suchtspezifischen Behandlungen ist unklar und womöglich abhängig von dem Umgang mit komorbiden Störungen im Behandlungssetting. Zusätzliche Angebote zur Behandlung komorbider Störungen sind notwendig.

 

Ansätze zur Behandlung komorbider psychischer Störungen

Differenzieller Einsatz des Substitutes

Als Substitutionsmittel stehen im Wesentlichen Methadon-Razemat bzw. Levo-Methadon sowie Buprenorphin in Deutschland zur Verfügung. Bei Experimenten zur Induktion von Emotionen wurde für Methadonpatienten eine geringere emotionale Reaktionsfähigkeit festgestellt; dies aber nur, wenn der Wirkspiegel des eingenommenen Methadons hoch war. Dem korrespondiert im klinischen Alltag die Aussage von Patienten mit schwerwiegenden Persönlichkeitsstörungen, z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung, dass sie den dämpfenden Effekt von Methadon auf Affekte und Impulse schätzen. Zum anderen gibt es Hinweise, dass Buprenorphin über seinen Antagonismus am Kappa-Rezeptor antidepressiv wirksam ist. In Fallserien von depressiven Patienten (ohne Opiatabhängigkeit) berichteten Patienten von z.T. deutlichen Minderungen einer depressiven Symptomatik. Ferner wurde beobachtet, dass Patienten mit Tendenz zu übergroßer psychischer Sensitivität und zu psychosenaher Symptomatik eher durch eine Substitutionsbehandlung mit Methadon profitierten, während Buprenorphin effektiver war bei Patienten mit einer gewalttätig-suizidalen Symptomatik. All diese Befunde geben bislang allerdings nur einen Anhalt für eine Differenzialindikation der Substitute in Abhängigkeit von komorbiden psychischen Störungen. Wissenschaftlich belegt ist, eine solche Differenzialindikation bislang nicht.

 

Psychopharmakotherapie

Insbesondere bei Opiatabhängigen in Substitutionsbehandlung können komorbide psychische Störungen psychopharmakologisch behandelt werden. Hierbei gelten grundsätzlich die Prinzipien, die bei der Behandlung der entsprechenden Störungen gelten, ohne dass eine komorbide Opiatabhängigkeit besteht. Zu beachten sind mögliche Medikamenteninteraktionen, z. B. bei Einsatz von Antidepressiva, die die Verstoffwechselung von Methadon beeinflussen. Studien, die explizit die Wirksamkeit von Psychopharmaka bei Opiatabhängigen untersuchen, gibt es bislang nur vereinzelt. Ein Cochrane Review zu Antidepressiva bei der Behandlung depressiver Substitutionspatienten, basierend auf 7 Studien, schätzt die Evidenz für ihre Verwendung bisher als schwach ein.

 

Psychotherapie

Grundsätzlich sind hier 2 Gruppen von Interventionen zu unterscheiden: zum einen Interventionen, die ohne Berücksichtigung der Opiatabhängigkeit für spezifische psychische Störungen entwickelt wurden, z. B. die dialektisch-behaviorale Therapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder die interpersonelle Psychotherapie bei depressiver Störung. Bei Einsatz solcher Intervention wird angenommen, dass sie auch dann wirksam sind, wenn sie bei Drogenabhängigen in Substitutionsbehandlung durchgeführt werden. Zum anderen gibt es psychotherapeutische Interventionen, die ausdrücklich an Substitutionspatienten erprobt wurden. Diese betreffen allerdings zumeist die Behandlung komorbider substanzbezogener Störungen. So gibt es schon mehrere Metaanalysen zur Wirksamkeit des sogenannten contingency managements zur Reduktion eines begleitenden Suchtmittelkonsums (in aller Regel als Ausdruck einer komorbiden substanzbezogenen Störung).

Es existieren nur sehr wenige kontrollierte Studien zu psychotherapeutischen Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen bei Opiatabhängigen, überwiegend an Patienten mit Depressionen und/oder Persönlichkeitsstörungen. Sie belegen eine zufriedenstellende Durchführbarkeit im Sinne akzeptabler Frühabbrecherraten und Rückgang der Symptomatik sowohl in Therapiegruppen als auch in den jeweiligen Kontrollbedingungen. Eine 24-wöchige Interpersonale Therapie zeigte bei Substituierten keinen Effektunterschied im Vergleich zu einem monatlichen Gespräch mit einem Psychiater. Supportiv-expressive und kognitiv-behaviorale Therapien reduzierten die psychiatrische Belastung Substituierter stärker als eine manualisierte Drogenberatung (drug counseling). Depressive, aktuell nicht wegen ihrer Abhängigkeit behandelte Opiatkonsumenten zeigten am Ende einer kombinierten pharmakologischen (3 Sitzungen) und kognitiv-behavioralen (8 Sitzungen) Behandlung eine höhere Remissionsrate als eine nur bei Studieneinschluss untersuchte, ansonsten unbehandelte Gruppe; dieser Unterschied bestand jedoch 3 und 6 Monate nach Ende der Behandlung nicht mehr. Sowohl eine Verhaltenstherapie als auch eine strukturierte Entspannungsintervention zeigten bei Methadonpatienten hinsichtlich Reduktion der depressiven Symptombelastung in etwa dieselbe Ansprechrate von gut 60% innerhalb von 24 Wochen.

Psychopharmakotherapie und Psychotherapie bei der Behandlung psychischer Störungen im Kontext einer suchtspezifischen Therapie wie der Substitutionsbehandlung sind grundsätzlich durchführbar; für die Wirksamkeit gibt es wenig Evidenz, dies vor allem wegen der schmalen Studienlage.

 

Modelle der Integration von suchtspezifischer und Behandlung der komorbiden Störung

Ausgearbeitete Modelle für die Integration suchtmedizinischer, psychopharmakologischer, psychotherapeutischer und sozialarbeiterischer Elemente bei der Behandlung von komorbiden sucht- und anderen psychischen Störungen existieren nicht, ebenso keine Behandlungsalgorithmen, deren Effizienz und Kosteneffektivität überprüfbar wäre.

 

Integrative Behandlung

Bei der Behandlung von Opiatabhängigkeit und komorbiden psychischen Störung ist das Behandlungssetting zu diskutieren. Grundsätzlich sind hier mehrere Modelle denkbar. In einer integrativen Behandlung, z. B. in einer Substitutionsambulanz an einer psychiatrischen Klinik, würden Opiatabhängigkeit und komorbide psychische Störungen in derselben Institution behandelt. Bei einer parallelen Behandlung erfolgen die jeweiligen Behandlungen in unterschiedlichen Institutionen, z. B. die Substitutionsbehandlung bei einem niedergelassenen Allgemeinmediziner und die Behandlung komorbider psychischer Störungen in einer psychiatrischen Institutsambulanz.

 

Serielle Behandlung

In diesem Modell würde z. B. primär eine Behandlung der Sucht­erkrankung erfolgen, erst dann die Behandlung der komorbiden psychischen Störung. Dieses Modell ist in der Regel angemessen bei starkem aktuellem Konsum von Suchtmitteln, sodass der Entzug allen weiteren therapeutischen Maßnahmen vorausgeht. Danach sind Opiatabhängigkeit und komorbide psychische Störung so eng miteinander verzahnt, dass eine Stabilität in Hinblick auf den Suchtmittelkonsum oft nicht möglich erscheint, wenn nicht zugleich auch die begleitende psychische Störung behandelt wird.

 

Diskussion

Die Diagnose komorbider psychischer Störungen ist gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer ein wesentliches Element der Substitutionsbehandlung. Nach epidemiologischen Untersuchungen ist die Belastung von Opiatabhängigen mit komorbiden psychischen Störungen hoch und die alleinige Substitution hat nur einen geringen Einfluss auf die Intensität begleitender psychischer Störungen. Angesichts der Komplexität der Belastungen von Drogenabhängigen ist in Hinblick auf komorbide psychische Störungen weniger die Heilung als vielmehr die Linderung der Beschwerdeintensität das Therapieziel. Hierbei ist zu bedenken, dass Persönlichkeitsstörungen oder chronische depressive Erkrankungen schon bei Patienten ohne Opiatabhängigkeit oft nur schwer behandelbar sind.

In der historisch gewachsenen Substitutionsbehandlung in Deutschland ist eine begleitende psychiatrische Behandlung primär nicht vorgesehen gewesen. Der Begriff psychosoziale Betreuung betrifft im Deutschen vorrangig sozialpädagogische und sozialarbeiterische Hilfen. Im Englischen hingegen umfasst psycho-social intervention durchaus auch psychotherapeutische Interventionen. Die Behandlung komorbider psychischer Störungen bei Substitutionsbehandlungen wird derzeit dadurch erschwert, dass sich nur wenige Psychiater an der Substitutionsbehandlung beteiligen. Bei psychologischen Psychotherapeuten besteht wohl in der Praxis oftmals eine Skepsis gegenüber der Behandlung von Suchtpatienten, auch wenn ein genereller Ausschluss von Suchtpatienten von der Psychotherapie nach Änderung der entsprechenden Richtlinien nicht mehr vorgegeben ist. In der schon zitierten COBRA-Studie war der Anteil der Patienten, die sich in psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung befanden, trotz der hohen Belastung mit komorbiden psychischen Störungen jedenfalls gering.

Schließlich könnte eine zusätzliche psychopharmakologische-psychotherapeutische Behandlung auch erhöhte Ressourcen erfordern, z. B. in Hinblick auf Drogenurinscreenings. Dies ist bisher nicht abrechnungstechnisch vorgesehen.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass psychische Erkrankungen bei Drogenabhängigen nicht nur Ausdruck eigenständiger psychischer Erkrankungen oder Abhängigkeitsfolgeerkrankungen sein müssen, sondern dass hier auch eine komplexe Interaktion mit komorbiden substanzbezogenen Störungen und komorbiden somatischen Erkrankungen besteht. So könnte die depressive Störung eines Substitutionspatienten durchaus durch eine komorbide Alkoholabhängigkeit unterhalten werden. Die Adynamie bei einem chronischen Infekt wie Hepatitis C könnte ebenfalls wie eine begleitende depressive Störung imponieren.

 

Fazit für die Praxis

Komorbide psychische Störungen sind bei Opiatabhängigen vorherrschend und stellen eine schwerwiegende Minderung der Lebensqualität dar. Sie bleiben auch häufig weiter bestehen, selbst wenn die Behandlung der Opiatabhängigkeit ansonsten erfolgreich verläuft. Zudem kann der Erfolg einer suchtspezifischen Behandlung durch unbeachtet bleibende komorbide Störungen beeinträchtigt werden. Sowohl psychoparmakologische als auch psychotherapeutische Behandlungen komorbider psychischer Störungen erweisen sich in dieser Zielgruppe als durchführbar, hinsichtlich des Ausmaßes ihrer Wirksamkeit existiert noch wenig empirische ­Evidenz.

 

Prof. Dr. med. N. Scherbaum

Aus der Zeitschrift Suchttherapie 15(01): 22-28

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