• Methadon und Levomethadon

    Nach Schätzungen der Bundesärztekammer gibt es in Deutschland derzeit etwa 150 000 opiatabhängige Patienten.

     

Methadon und Levomethadon – Dosierung und Nebenwirkungen

Zusammenfassung

 

Anliegen: Systematische Erfassung der Dosierung sowie der Nebenwirkungen der Opiatsubstitution.

Methode: Regionale Befragung von opiatabhängigen Patienten in Berlin.

Ergebnisse: Levomethadon wurde signifikant höher dosiert als Methadon trotz adäquater Berücksichtigung der Wirkstärken. 484 Teilnehmer gaben Nebenwirkungen an, am häufigsten Sedierung und Schwitzen. Reizbarkeit/Nervosität und gastrointestinale Nebenwirkungen fanden sich signifikant häufiger unter Levomethadon.

Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse weisen darauf hin, dass Methadon im Nebenwirkungsprofil und hinsichtlich der Eigenschaften in der Dosierung gegenüber Levomethadon Vorteile haben könnte.

 

Einleitung

Nach Schätzungen der Bundesärztekammer gibt es in Deutschland derzeit etwa 150 000 Patienten mit Opiatabhängigkeit. Neben den ausgeprägten Folgen im sozialen Bereich (Beschaffungskriminalität, sozialer Abstieg) liegen bei diesen Patienten häufig komorbide somatische und psychische Erkrankungen vor, welche gemeinsam mit Opiatintoxikationen eine deutlich erhöhte Mortalität bedingen. Um diesem Umstand entgegenzuwirken, wurde 1988 die Opiatsubstitutionsbehandlung in Deutschland eingeführt. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme auf das Überleben und auf psychosoziale Faktoren konnte in einer Vielzahl von Studien belegt werden. Aktuell nehmen etwa 77 400 Patienten am Opiatsubstitutionsprogramm teil, allein in Berlin wurden im Jahr 2011 5032 Personen als substituiert an die Ärztekammer gemeldet.

Derzeit ist das razemische (dextro-, levo) d,l-Methadon, im klinischen Gebrauch als Methadon bezeichnet, die am häufigsten verordnete Substanz zur Opiatsubstitution. Aufgrund der umfangreichsten Datenlage und breiten klinischen Erfahrungen sowie der niedrigeren Kosten gegenüber Levomethadon, wird vor allem Methadon zur Substitution opiatabhängiger Patienten empfohlen. Als dritte Substanz wird – allerdings seltener – Buprenorphin zur Substitution eingesetzt.

Die empfohlene therapeutische Tagesdosis liegt bei 80 – 120 mg Methadon. Methadon ist ein synthetischer Agonist am µ-Rezeptor, dessen pharmakologische Aktivität der des Morphins ähnelt. Die Wirkung und damit auch die Nebenwirkungen am µ-Rezeptor werden durch den linksdrehenden Anteil des Methadons vermittelt, sowohl zentral (relevant für die Abhängigkeitsentwicklung) als auch im peripheren Opiatrezeptorsystem. Der d-Anteil des Razemats hat vermutlich keine relevante Wirkung am µ-Rezeptor, sodass auch das linksdrehende Enantiomer isoliert als Medikament verwendet werden kann. Diese Substanz wird als Levomethadon bezeichnet. Neuere Studien weisen darauf hin, dass der d-Anteil eine Wirkung am NMDA-Rezeptor hat und dadurch eine Morphintoleranz reduzieren kann. Diskutiert wird deshalb, ob d-Methadon als Substanz bei morphintoleranten Schmerzpatienten verwendet wird, um die Wirkung opiathaltiger Schmerzmittel zu verstärken. Bei substituierten Patienten könnte dies bedeuten, dass die Wirkung des d-Anteils am NMDA-Rezeptor die Wirkung des l-Anteils am µ-Rezeptor verstärkt. Dies würde implizieren, dass bei der Gabe von Levomethadon höhere Dosierungen notwendig sind. Hinweise dafür finden sich bei Soyka und Zingg, welche Patienten von Methadon auf Levomethadon umstellten und dabei eine Aufdosierung von durchschnittlich 8,8 mg Methadonäquivalent vornahmen. Unseren Kenntnissen nach ist bisher nicht in einer größeren repräsentativen Stichprobe untersucht worden, ob Patienten mit Levomethadon tatsächlich höhere Äquivalenzdosierungen erhalten als Patienten mit Methadon.

Neben der Wirkung am NMDA-Rezeptor, haben sowohl d- als auch l-Methadon eine Wirkung an Noradrenalin- und Serotoninrezeptoren, zudem unterliegen beide einem komplexen hepatischen Abbau. Ob diese unterschiedlichen Rezeptorprofile auch ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil bedingen, lässt sich anhand der derzeitigen Datenlage nicht schließen. Die bisher durchgeführten Untersuchungen zeigen uneinheitliche Ergebnisse. So konnte in einigen Studien eine Überlegenheit von Methadon bezüglich der Häufigkeit von Nebenwirkungen nachgewiesen werden, andere Studien konnten keine Unterschiede feststellen, wieder andere sahen Levomethadon bezüglich des Auftretens von Nebenwirkungen im Vorteil.

Bisher gibt es unserer Kenntnis nach keine naturalistische, flächendeckende Erhebung mit einer repräsentativen Stichprobe zur Klärung der Frage, in welcher Häufigkeit unter der Substitutionstherapie Nebenwirkungen auftreten und ob sich Methadon und Levomethadon hinsichtlich der Häufigkeit von Nebenwirkungen unterscheiden.

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, in einer repräsentativen Befragung Dosierungen und Nebenwirkungen unter substituierten Patienten im Raum Berlin zu erfassen. Besonderes Augenmerk richteten wir dabei auf mögliche Unterschiede zwischen Methadon bzw. Levomethadon.

 

Aus der Zeitschrift Psychiatrische Praxis 2014; 41(02): 82-87

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