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Narrative Expositionstherapie bei einem Flüchtling mit schwerer PTBS in der stationären Regelversorgung

Der geschätzte Anteil von Geflüchteten mit behandlungsbedürftigen psychischen Beschwerden in Deutschland beträgt 50 %. Die PTBS-Rate ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das Zehnfache erhöht. Das bisherige Therapieangebot an spezialisierten Einrichtungen ist dafür bei Weitem nicht ausreichend.

Aufnahmeanlass/Diagnostik

Wir berichten über einen 42-jährigen Mann aus Nigeria, uns aus der Institutsambulanz zugewiesen bei ausbleibender Besserung unter ambulanter Behandlung mit supportiven Gesprächen, Antidepressiva und Neuroleptika. Auslöser der akuten Krise war die Ermordung seines Sohnes. In Nigeria war er Folteropfer, Zeuge von Morden und verlor Verwandte durch gewaltsamen Tod. In Deutschland arbeitete er bei einem privaten Bauunternehmer, wurde aber nach der psychischen Destabilisierung gekündigt. Die restliche Familie war in Nigeria. Seine sozialen Kompetenzen waren durch die Symptomatik eingeschränkt, sodass er bei Aufnahme zurückgezogen und ausgegrenzt im Flüchtlingsheim lebte. Seine Flüchtlingshelferin war allerdings sehr unterstützend.

Der Patient zeigte schwerste posttraumatische und dissoziative Symptome, Halluzinationen und Bedrohungserleben sowie Selbstvorwürfe und Trauergefühle. Zudem klagte er zunehmend über somatische Symptome. Psychodiagnostisch lagen eine PTBS mit dissoziativen Symptomen und eine schwere depressive Episode vor.

Folgende psychologische Tests wurden eingesetzt: die PTBS Checkliste für DSM-5 (PCL-5), der Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS) und die Symptom-Checkliste (SCL-90-R). Trotz deutlichen Rückgangs von der Aufnahme bis zur Entlassung (PCL-5-Summenwert 76 auf 51, FDS Gesamtwert 57,5 auf 13,2 und SCL-90-R-GSI-Wert 2,87 auf 1,11) blieb die Symptomausprägung klinisch relevant.

Therapeutischer Verlauf

Entscheidend für die Krisenintervention zu Beginn waren die Herausnahme aus dem Alltag, Einzelgespräche sowie die psychopharmakologische Behandlung der Schlafstörungen, Unruhezustände und des psychotischen Erlebens. Nach Psychoedukation konnte der Patient annehmen, dass die Sinnestäuschungen Flashbacks waren.

Die anschließend geplante traumafokussierte Behandlung in einer Universitätsambulanz wurde aufgrund mangelnder Kapazitäten abgesagt. Wir vereinbarten daher die stationäre Durchführung einer solchen Therapie vor dem Hintergrund der rezidivierenden suizidalen Krisen und des dauerhaften Arousals, was die psychosoziale Versorgungsplanung nahezu unmöglich machte.

Die geplante NET zielte v. a. auf die Habituation zu den traumabezogenen Reizen sowie die Integration der Erinnerungen in das autobiografische Gedächtnis. Neben klassischen Elementen wie In-sensu-Exposition und kognitiver Umstrukturierung, enthält die NET auch einige Besonderheiten. Ursprünglich als Kurzintervention für Krisengebiete entwickelt, ist ihre kulturübergreifende Effektivität inzwischen gut belegt. Schwersttraumatische Szenen werden auf allen Ebenen wiedererfahren, positive Erlebnisse dazwischen aktivieren Ressourcen. Zur Ermöglichung der Gedächtnisintegration durch eine raum-zeitliche Rückbindung erfolgt die Verarbeitung der traumatischen Szenen im Kontext der kompletten Lebensgeschichte, in chronologischer Reihenfolge. Durch ein Seil und Steine, Blumen, Kerzen und Stöcke wird in der ersten Sitzung eine Lebenslinie mit bedeutsamen Lebensereignissen abgebildet. Während der Exposition platziert sich der Patient in der sicheren Gegenwart, die eine Distanz zum „Damals“ sowie die Benennung der Geschehnisse ermöglicht. Ein Narrativ wird schriftlich erstellt und bei jeder Sitzung erneut durchlebt und weitergeführt. Dies kann zur Menschenrechtsarbeit verwendet werden.

Die insgesamt 10 NET-Sitzungen wurden vorwiegend wöchentlich von einer Psychologischen Psychotherapeutin mit vertiefter Ausbildung in Psychotraumatologie durchgeführt. Aus kostenökonomischen Gründen wurden nur die schwersten Traumata mit jeweils maximal 2 In-sensu-Expositionen verarbeitet. Die Behandlung erfolgte auf Englisch, die guten Sprachfertigkeiten des Patienten erübrigten den Einsatz eines Dolmetschers. Der Dialekt und kulturelle Hintergrund erforderten allerdings den Einsatz von Bildern und bildhafter Sprache um Vergleiche heranzuziehen und traumatische Szenen genauer nachzustellen. Dies entspricht der NET-Arbeitsweise und ermöglicht eine intensivere Exposition. Bei seiner Lebenslinie überwogen die Traumata deutlich, der Patient arbeitete strukturiert und konnte größtenteils eine „Vogelperspektive“ einhalten.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Narrative Expositionstherapie bei einem Flüchtling mit schwerer PTBS in der stationären Regelversorgung

aus der Zeitschrift: Psychiatrische Praxis 02/2019

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