• Konfliktbewältigungsstrategien bei Patienten mit somatoformen Störungen

    Was gilt als sexuell gesund, wo beginnt ein sexuelles Problem und ab wann ist es eine sexuelle Störung? Erfahren Sie von Experten, wie Sie diagnostisch vorgehen können und welche Behandlungsmöglichkeiten Sie haben.

     

Psychotherapie bei paraphilen Störungen

Grundlagen

Therapeuten, die mit paraphilen Patienten arbeiten, müssen sich mit der Frage auseinandersetzen, ob sie paraphile Interessen als veränderbar ansehen. Empirisch ist diese Frage bislang nicht geklärt. Klinisch werden Veränderungen über die Lebensspanne ebenso berichtet wie stark fixierte Interessen, die sich im Laufe des Lebens gar nicht verändert haben. Insofern sollte das Vorgehen stark individualisiert sein. Zu bedenken ist, dass beide Positionen problematische Implikationen haben könnten. Kritisch an der Betonung einer Unveränderbarkeit ist, dass Ambivalenzen von Betroffenen hinsichtlich einer Veränderung ihrer bisherigen Sexualität reduziert werden könnten und somit die paraphile Symptomatik durch die Behandlung eher stabilisiert werden könnte. Damit bliebe gerade bei bestehender Fremdgefährdung ein zentraler Risikofaktor unbehandelt. Möglicherweise würden aber auch Selbstwirksamkeit und die Fähigkeiten zur Selbstkontrolle durch die Betonung einer Unveränderbarkeit negativ beeinflusst. Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass die Annahme eines veränderbaren sexuellen Interesses die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen überschätzen könnte und wertvolle Ressourcen letztlich für ein unrealistisches Behandlungsziel eingesetzt würde.

 

Kognitiv-behaviorale Therapie

Kognitiv-behaviorale Ansätze, die tendenziell eine Unveränderbarkeit paraphiler Interessen annehmen, definieren als primäres Therapieziel eher den Aufbau einer effizienten Verhaltenskontrolle, während die sexuellen Interessen selbst nicht direkt adressiert werden. Notwendige Schritte dafür seien ein Ich-syntones Störungsverständnis des Klienten, der Aufbau von Coping-Strategien sowie das Erlernen von Stimuluskontrolle. Dem Klienten wird erklärt, dass seine paraphilen Interessen „überdauernde Aktivitätsmuster“ seien, mit denen im weiteren Leben umgegangen werden muss.

Demgegenüber adressieren Therapeuten, die eine Veränderung paraphiler Interessen als möglich zu erachten, diese auch direkt. Marshall et al. haben hierzu verschiedene Vorgehensweisen beschrieben und deren empirische Evidenz zusammengetragen. Bevorzugt wird von den Autoren die Technik der sogenannten masturbatorischen Sättigung (masturbatory satiation): Mit Klienten werden zuerst nichtdeviante, sexuelle Skripte geklärt oder entwickelt. Anschließend werden Betroffene gebeten, wann immer während der Selbstbefriedigung deviante Fantasien auftreten, aktiv zu nichtdevianten Vorstellungen zu wechseln. Schließlich sollen Klienten unmittelbar nach dem Orgasmus ihre erregendsten, devianten Vorstellungen laut aussprechen oder – wenn sie nicht ungestört sind – flüstern. Der letzte Schritt macht sich die sogenannte Refraktärzeit zunutze, die mit devianten Vorstellungen lerntheoretisch assoziiert werden und so deren Löschung bewirken soll.

Wichtig ist es, Klienten auf spontane Remission vorzubereiten. Die paraphile Störung wird damit als dynamisch vermittelt, eine Integration wird eher nicht angestrebt und wäre den Veränderungsbemühungen der Betroffenen eher abträglich.

 

Psychodynamische Ansätze

In der psychodynamisch orientierten Arbeit wird besonderer Wert auf die Übertragung gelegt. Das heißt, es werden zunächst die allgemeinen Erwartungen aufgeklärt, die der Patient an affektiv bedeutende Bezugspersonen (einschließlich ihrer unbewussten Anteile) richtet. Sie können sich in der Beziehung zum Therapeuten (bzw. in Gruppen in der Beziehung zu anderen Gruppenmitgliedern) spiegeln. Idealisierende und feindselige Aspekte dieser Erwartungen sollten in der therapeutischen Bearbeitung erlebt und dann auf eine realistischere Einschätzung zurückgeführt werden können. In der Bearbeitung der sexuellen Wünsche geht es darum, die Dialektik zwischen autoerotischer Stimulation (ohne Rücksicht auf das Objekt der Begierde) und den Aufbau von Intimität (geteilte affektiv stark aufgeladene Näheerlebnisse) zu verstehen und in diesem Zusammenhang ggf. auch das Bedürfnis nach feindseliger, das Gegenüber unterwerfende Sexualität. Es kann und sollte nach Möglichkeit gelingen, die sexuell feindseligen Bedürfnisse auf frühe Traumatisierungen und das Bedürfnis, diese umzukehren (in einen Triumph zu verwandeln) zurückzuführen.
Das Verständnis für diesen Entstehungsprozess kann zur Verbesserung des Verständnisses (Empathie) für die Erlebnisse des Gegenübers in der Sexualität beitragen und damit zur Verbesserung der Beziehungsfähigkeit und der Intimitätserlebnisse.
Werden die paraphilen Wünsche direkt an den Therapeuten bzw. die Therapeutin gerichtet, entsteht eine erotische Übertragung, aus der sich verschiedene Dilemmata ergeben können, die hier nicht im Einzelnen abgehandelt werden können.

 

Therapieziele und –ansätze

Folgend erhalten Sie einen Überblick über wichtige Therapieziele und –ansätze bei paraphilen Störungen. Dabei erfordern v.a. selbst- oder fremdgefährdendes Verhalten auch akute (wie eine stationäre Aufnahme) oder einschneidende (z.B. eine potenziell nebenwirkungsreiche Medikation) Interventionen.

 

Paraphile Störungen – wichtige Therapieziele und –ansätze von akut zu längerfristig

Fetischismus und transvestitischer Fetischismus:
Wenn kein Risiko für fremdgefährdendes Verhalten, aber Leidensdruck (wegen massiver Beziehungskonflikte) vorliegt, affirmative Therapieansätze zur Förderung der Selbstakzeptanz, Reduktion sozial bedingter Belastungen und Beeinflussung sekundärer Symptome; Verhaltenskontrolle; Psychoedukation des Patienten und ggf. des Paars. Bei Konflikten zwischen fetischistischer Neigung und erotischen Beziehungswünschen klärende, psychotherapeutische Verfahren.

Exhibitionismus:
Ggf. Krisenintervention im psychiatrischen Bereich bei akuter Zunahme der Symptomatik; SSRI-Behandlung; Rückfallvermeidungs-Ansätze; ggf. Konditionierungsbehandlungen; längerfristig v.a. Beziehungs- und Intimitätsdefizite sowie Schamgefühle bearbeiten; Bedürfnisse nach Aufmerksamkeit und Kontrolle in sozial adäquater Form umsetzen.

Pädophilie:
Therapie richtet sich stark nach dem Risiko für fremdgefährdendes Verhalten; Erfahrung v.a. für medikamentöse Therapieansätze und sexualforensische Psychotherapie. Bei nicht ausschließlicher Pädophilie können klärende Therapieansätze (z.B. psychodynamisch orientierte Therapie) hilfreich sein.

Sexueller Masochismus:
Hier können klärende, psychotherapeutische Ansätze (z.B. psychodynamisch am Konflikt orientierte Therapien) zur Anwendung kommen.

Sexueller Sadismus:
Therapie richtet sich stark nach dem Risiko für fremdgefährdendes Verhalten; Erfahrungen v.a. für medikamentöse Therapieansätze und sexualforensische Psychotherapie. Die Patienten sind bei klärenden Ansätzen meist viel schwerer zu erreichen als Patienten mit Masochismus. Bei Menschen mit sadistischen Fantasien, deren Moralempfinden so strukturiert ist, dass sie gleichzeitig beim Ausleben dieser Fantasien Schuld empfinden, können jedoch klärende, psychotherapeutische Ansätze (z.B. psychodynamisch am Konflikt orientierte Therapien) zur Anwendung kommen.

Zugang zur Therapie
Den Zugang zur Therapie finden Betroffene auf sehr unterschiedliche Weise: Bei vielen Paraphilen (z.B. bei Sadismus, Masochismus und Fetischismus) entsteht der Leidensdruck von männlichen Betroffenen v.a. im Rahmen von Partnerschaften, wenn paraphile Fantasien für partnerschaftliche Sexualität und den Orgasmus benötigt werden. Die Partnerinnen wissen nichts davon, merken aber oft eine mangelnde Bezogenheit des betreffenden Patienten. In solchen Fällen führt der Konflikt zwischen einer Beziehung, in der Zärtlichkeit eine große Rolle spielt, und heimlichen paraphilen Wünschen des Patienten in die Behandlung.
Mitunter können die paraphilen Interessen jedoch auch massiv in Konflikt mit inneren Wertemaßstäben geraten und auf diese Weise Leidensdruck hervorrufen. Schließlich werden einige (aber keinesfalls alle) Menschen mit paraphiler Störung auch straffällig und nehmen aufgrund gerichtlicher Entscheidungen eine Therapie wahr. Auf 2 Besonderheiten sei an dieser Stelle hingewiesen:

  • Menschen mit sexuellem Sadismus suchen im nichtforensischen Kontext sehr selten therapeutische Hilfe. In spezialisierten Behandlungseinrichtungen kommt es aber durchaus zur Vorstellung, z.B. in der Kombination aus hypersexueller, sadistischer paraphiler Störung und Partnerschaftsproblematik.
  • Menschen mit einer Pädophilie geben häufig Angst vor Stigmatisierung als Hintergrund für die rechtzeitige Aufnahme einer Therapie an. Aus diesem Grund wurden mittlerweile deutschlandweit niedrigschwellige Anlaufstellen geschaffen, um Betroffenen noch vor strafrechtlich relevanten Handlungen Hilfe anbieten zu können. Das Netzwerk "Kein Täter werden“ umfasst aktuell Standorte in Berlin, Kiel, Hamburg, Hannover, Stralsund, Leipzig und Regensburg. Vergleichbare Angebote existieren zudem in Bremen und Göttingen.

Übersicht der Formen paraphiler Störungen:

Die sexuellen Fantasien, Bedürfnisse, Handlungen beziehen sich auf…

  • Fetischismus: …den Gebrauch von unbelebten Objekten (z.B. Schuhe, Wäsche) beziehungsweise im Sinne eines „pars pro toto“ ausschließliche Fixierung auf einen Körperteil – wie wenn es sich um ein unbelebtes Objekt handle (z.B. Fuß-Fetischismus)
  • Transvestitischer Fetischismus: …das Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts
  • Exhibitionismus: …das zur Schau stellen der eigenen Genitalien
  • Voyeurismus: …die Beobachtung einer nichtsahnenden Person, die nackt ist, sich gerade entkleidet oder sexuelle Handlungen ausführt
  • Frotteurismus: …das Berühren oder sich Reiben an einer nicht einwilligenden Person
  • Sexueller Masochismus: …die Demütigung, das Geschlagen- bzw. Gefesseltwerden oder das Zufügen sonstigen Leidens
  • Sexueller Sadismus: …das psychische oder physische Leiden (einschließlich Demütigung) des Gegenübers
  • Pädophilie: …prä- oder peripubertäre Kinder
  • Andere: Phänomene wie Objektophilie, obszöne Telefonanrufe, Uro- oder Koprophilie (d.h. sexuelle Praktiken mit Urin oder Kot), Klismaphilie, Zoophilie (Tiere), Nekrophilie (Leichen), die Vorliebe für Partner mit anatomischen Abnormitäten, wie z.B. amputierten Gliedmaßen (Amputophilie oder Amelotatismus) und viele andere Bindungen sexueller Erregung an außergewöhnliche, für die meisten Menschen sexuell bedeutungslose Situationen.

Alle Inhalte stammen aus: Praxisbuch Sexuelle Störungen

Praxisbuch Sexuelle Störungen

Praxisbuch Sexuelle Störungen
Peer Briken, Michael BernerPraxisbuch Sexuelle Störungen

Sexuelle Gesundheit, Sexualmedizin, Psychotherapie sexueller Störungen

EUR [D] 39,99Zum Warenkorb hinzufügenInkl. gesetzl. MwSt.

Was gilt als sexuell gesund, wo beginnt ein sexuelles Problem und ab wann ist es eine sexuelle Störung?

Erfahren Sie von Experten, wie Sie diagnostisch vorgehen können und welche Behandlungsmöglichkeiten Sie haben.

  • Ausführliche Darstellung aller Facetten der Sexualität mit ihren verschiedenen Ausprägungen und Störungen.
  • Praxisnahe Beschreibung der medizinischen und psychotherapeutischen Methoden zur Behandlung einzelner Problembereiche und Störungsbilder.

Ideal für alle, die in den Bereichen sexueller Gesundheit, Sexualmedizin und in der Therapie sexueller Störungen tätig sind.

Weitere Informationen