• Schizophrenie

    Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis beginnen zumeist in der Adoleszenz und verlaufen überwiegend chronisch.

     

Rehabilitation von Menschen mit schizophrenen Psychosen: Die Bedeutung von Kognition und Training kognitiver Funktionen

Zusammenfassung

Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis beginnen zumeist in der Adoleszenz und verlaufen überwiegend chronisch. Sie gehen mit erheblichen Einschränkungen der Alltagsfunktionalität einher, beeinträchtigen das soziale Leben und behindern eine erfolgreiche berufliche Entwicklung. Teilhabe, Erhaltung der Alltagsfunktionalität sowie die soziale und berufliche Integration sind wesentliche Behandlungsziele bei Schizophrenie-Patienten. Die Rehabilitation zielt auf die Erhaltung und/oder die Verbesserung komplexer Alltagsfunktionen wie Wohnen, Arbeit und Sozialbeziehungen ab. Als wesentliche Prädiktoren für den Erfolg konnten kognitive Funktionen, Negativsymptome, Alter, Bildung, Arbeitsanamnese, soziale Unterstützung, soziale Fähigkeiten und professionelle Unterstützung bei der (Wieder-)Erlangung von Alltagsfunktionen identifiziert werden. Es ist belegt, dass die Besserung kognitiver Funktionen auch bei an Schizophrenie erkrankten Menschen möglich ist und dass psychologische Interventionen zur Verbesserung kognitiver Leistungen die Teilhabe verbessern. Dabei hängt der Erfolg wesentlich von der Integration spezifischer Maßnahmen in ein umfassendes Rehabilitationskonzept ab. In Deutschland besteht ein reichhaltiges sozialpsychiatrisches Angebot für Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind. Schnittstellenprobleme, die z. B. durch Kostenträgergrenzen entstehen, erschweren die Gesamtplanung und verursachen schädliche Unterbrechungen. Als Herausforderungen für die Weiterentwicklung psychiatrischer Rehabilitation stellen sich unserer Einschätzung nach das Verstehen des komplexen Ineinandergreifens einzelner Maßnahmen, die Verbesserung der Gesamtplanung, die Gestaltung der Schnittstellen, die Entwicklung störungsspezifischer Konzepte, deren Beforschung sowie die realistische volkswirtschaftliche Bewertung dar.

 

Einleitung

Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis verlaufen überwiegend chronisch. Sie gehen mit erheblichen Einschränkungen der Alltagsfunktionalität einher und beeinträchtigen die Teilhabe am sozialen Leben. So liegen z. B. die Beschäftigungsraten für an Schizophrenie ersterkrankte Menschen in Europa zwischen 13 und 65 % und für chronisch an Schizophrenie erkrankte Menschen zwischen 10 und 20 %. Diese Zahlen spiegeln wider, dass vielen Patienten eine berufliche Qualifizierung gar nicht erst gelingt und dass diejenigen, die den Einstieg in berufliche Tätigkeit erreicht haben, von einem beruflichen Abstieg bedroht sind. Gleichzeitig geht Arbeitslosigkeit bei Menschen mit schizophrenen Psychosen mit einem insgesamt ungünstigeren Verlauf einher. Für Menschen, die erstmals an schizophrenen Psychosen erkrankt sind, stellen die Wiedergewinnung bzw. die Aufrechterhaltung sozialer Funktionen zentrale Lebens- und Behandlungsziele dar. Besonders hoch bewerten diese Personen das Erhalten und das Knüpfen von Beziehungen, das Erreichen schulischer und beruflicher Qualifikation sowie die Teilnahme am Berufsleben, von der in unserem Kulturkreis die soziale Integration wesentlich abhängt. Psychiatrische Rehabilitation zielt auf die Erhaltung und/oder Verbesserung elementarer Alltagsfunktionen in komplexen Lebensbereichen ab und erfüllt mit ihrem Bemühen um soziale bis hin zur beruflichen Integration zentrale Patientenanliegen. Auch aus ökonomischer Perspektive ist die Verfolgung psychosozialer Behandlungsziele bei schizophrenen Psychosen sinnvoll, da die sozialen Kosten – z. B. durch Ausfall an Arbeitsleistung und notwendig werdende Versorgung – die durch die medizinische Behandlung entstehenden Kosten bei Weitem übersteigen. Zudem verkürzt die Erhaltung der sozialen Teilhabe einerseits die Dauer und vermindert andererseits die Häufigkeit akuter Krankheitsphasen, woraus sich ein unmittelbarer Einfluss auf die Kosten der Akutbehandlung ergibt.

Die Ersterkrankung an einer schizophrenen Psychose erfolgt überwiegend im frühen Erwachsenenalter. Ihr geht zumeist ein im Mittel mehr als fünf Jahre andauerndes Prodromalstadium voraus. Die soziale Entwicklung von Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis wird bereits in diesem Prodromalstadium und damit in einem Lebensabschnitt gestört, in dem die wesentlichen Weichenstellungen für ein gelingendes soziales Leben erfolgen. Tatsächlich integrieren Frühbehandlungskonzepte bereits rehabilitative Ansätze und berücksichtigen psychosoziale Aspekte.

Psychiatrische Rehabilitation lässt sich nicht in das an organischen Erkrankungen entwickelte starre Konzept zeitlich aufeinander folgender Rehabilitationsphasen fassen. Anders als bei den meisten orthopädischen und neurologischen Erkrankungen beginnen schizophrene Psychosen nicht mit einem definierten Ereignis. Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sollten rehabilitative Ansätze daher bereits in der Akutbehandlung berücksichtigt werden. Im Zuge der drastischen Verkürzung der Liegezeiten haben sich die Ziele stationärer Behandlung auf die Reduktion der Akutsymptomatik eingeengt, rehabilitative Ansätze sind bereits weitgehend aus der Akutbehandlung verdrängt. Dieser Prozess wird sich mit der Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems weiter zuspitzen.

In Deutschland besteht ein reichhaltiges, auch auf berufliche Integration abzielendes sozialpsychiatrisches Angebot für Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind. Aktuell werden innovative Behandlungsansätze wie z. B. „supported employment“ insbesondere für die berufliche Eingliederung von an Schizophrenie erkrankten Menschen in Europa etabliert und auch unter ökonomischen Gesichtspunkten evaluiert. Eine unserer wesentlichen Aufgaben besteht darin, Kriterien dafür zu entwickeln, welche Ansätze für welche Patienten geeignet sind. Unserer Einschätzung nach stellen sich für die Weiterentwicklung psychiatrischer Rehabilitation das Erkennen relevanter und veränderbarer Grundstörungen, die Erfassung des komplexen Ineinandergreifens einzelner Maßnahmen, die darauf aufbauende Verbesserung der Gesamtplanung, die Gestaltung der Schnittstellen, die Entwicklung störungsspezifischer Konzepte, deren Beforschung sowie die realistische volkswirtschaftliche Bewertung als die wichtigsten Herausforderungen.

Die langfristige Entwicklung der Alltagsfunktionalität von Menschen mit schizophrenen Psychosen hängt nicht von der klinischen Symptomatik ab, auf die wir unsere Krankenhausbehandlung zunehmend einengen. Tsang et al. haben 2010 in einer Metaanalyse, in die sie Publikationen einschlossen, die zwischen 1998 und 2008 erschienen sind, Prädiktoren für eine erfolgreiche berufliche und schulische Entwicklung bei Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind, ermittelt. Sie fanden einen nachweisbaren Einfluss für kognitive Funktionen, Bildung, Negativsymptome, soziale Unterstützung, soziale Fähigkeiten, Alter, Arbeitsanamnese sowie professionell durchgeführte Rehabilitation. Auch für den Ehestatus fanden sie einen (positiven) Einfluss, der allerdings nur bei einem der beiden eingesetzten Analyseverfahren das Signifikanzniveau erreichte. Es erscheint uns sinnvoll, die in den bislang vorliegenden Studien herausgearbeiteten Prädiktoren für eine erfolgreiche soziale Entwicklung als Ausgangspunkt für die Planung von Interventionen und Organisation von Rehabilitation heranzuziehen. Im Folgenden werden wir auf kognitive Leistungsfähigkeit eingehen, die von Tsang et al. als mächtigster Prädiktor herausgearbeitet wurde.

 

Kognition und Schizophrenie

Bleuler und Kraepelin, die maßgeblich das Konzept der Schizophrenie herausgearbeitet haben, wussten bereits zu Beginn des vergangenen Jahrhunderts um die Bedeutung kognitiver Störungen für schizophrene Erkrankungen. Die Auseinandersetzung mit kognitiven Störungen bei Schizophrenien trat aber zunächst in den Hintergrund, da sie sich als differentialdiagnostisch nicht tragfähig erwies. Zudem wurden die kognitiven Störungen als Hinweis auf eine organische Ursache aufgefasst und daher den symptomatischen Psychosen zugeordnet. In den neunziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts nahm das Interesse an kognitiven Funktionen bei Schizophrenien durch die technischen Fortschritte der funktionell bildgebenden Verfahren, die in Verbindung mit neuropsychologischen Methoden eingesetzt wurden, wieder erheblich zu. In den Fokus des klinischen Interesses rückten kognitive Funktionsstörungen, als deutlich wurde, dass sie eine erhebliche Bedeutung für die Alltagsfunktionalität und vor allem für den beruflichen Erfolg von Patienten haben.

Inzwischen wissen wir, dass der überwiegende Anteil der an einer Schizophrenie erkrankten Menschen kognitive Beeinträchtigungen aufweist, die erheblich (1,5 – 2,0 Standardabweichungen unter der Leistung Gesunder) und klinisch bedeutsam sind. Heinrichs und Zakzanis fanden in einer Metaanalyse von 204 Studien, die insgesamt 7420 schizophrene Patienten und 5865 gesunde Kontrollprobanden einschloss, ausgeprägte Auffälligkeiten in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen. Geringer fielen die Unterschiede in Bezug auf verbale und visuo-spatiale Fähigkeiten aus. Ein differentialdiagnostisch verwertbares spezifisches Muster kognitiver Störungen bei schizophrenen Psychosen konnte bislang allerdings nicht abgegrenzt werden. Kognitive Beeinträchtigung korreliert kaum mit der Psychopathologie, sie geht den ersten psychotischen Symptomen voraus, findet sich bereits zum Zeitpunkt der Ersterkrankung und bleibt im Verlauf der Erkrankung bestehen. Ihr Auftreten in Risikogruppen bereits vor Auftreten von psychopathologisch fassbaren Krankheitssymptomen und bei Angehörigen von manifest erkrankten Menschen weist auf die genetische Verankerung von kognitiven Funktionsstörungen hin und lässt sie als vielversprechende Marker erscheinen, die den schizophrenen Endophänotypen kennzeichnen.

 

Die Bedeutung kognitiver Leistungen für die Alltagsfunktionalität von an Schizophrenie erkrankten Menschen

Im klinischen Alltag berichten Patienten, dass kognitive Leistungsdefizite einen wesentlichen Einfluss auf ihren Alltag haben. Intakte Gedächtnisfunktionen bilden die Grundlagen für Lernen, eine gestörte Daueraufmerksamkeit führt zu rascher Erschöpfung, zu vermindertem Durchhaltevermögen und zu vermehrten Fehlern bei anhaltender Beanspruchung. Reduzierte geteilte Aufmerksamkeit macht sich u. a. in alltäglichen Kommunikationssituationen mit mehreren Gesprächspartnern störend bemerkbar und lässt ein Arbeiten in realistischen Arbeitsumgebungen mit vielfältigen, gleichzeitig zu beachtenden Reizen kaum zu. Beeinträchtigte Exekutivfunktionen behindern die Priorisierung von Zielen und Handlungen, erschweren die Reaktion auf unerwartete Ereignisse und die Einstellung auf ungewöhnliche neue Herausforderungen.

In einem einflussreichen Review-Artikel ging Green der Frage nach, inwiefern kognitive Defizite bei Patienten mit Schizophrenie Einfluss auf Alltagsfunktionen haben. Dabei arbeitete er heraus, dass zwar kognitive Funktionen und Negativsymptome, nicht aber Positivsymptome mit dem Verlauf der Alltagsfunktionalität in Beziehung stehen. Er präzisierte und beantwortete damit in Teilen eine kontroverse Diskussion darüber, ob die Entwicklung von Psychopathologie, Chronifizierung, Arbeitsfähigkeit und sozialer Beziehungen von unterscheidbaren Faktoren beeinflusst wird. In der Folge haben zahlreiche Arbeiten die Abhängigkeit der Alltagsfunktionalität und deren Verlauf von kognitiven Funktionen belegt. Besonders erwähnenswert erscheint uns dabei die Arbeit von Nuechterlein und Mitarbeitern, die die kognitiven Funktionen von 47 an Schizophrenie ersterkrankten Patienten in stabiler Remission erfassten und bei 35 von ihnen den weiteren Verlauf in einer prospektiven Studie über neun Monate verfolgten. Dabei evaluierten sie die berufliche bzw. schulische Entwicklung mittels einer modifizierten Version der „Social Adjustment Scale“ in dreimonatlichen Abständen. Hauptkriterium war, ob die Studienteilnehmer während der neunmonatigen Beobachtungszeit in der Lage waren, entweder eine bezahlte Arbeit oder eine formale Schulausbildung aufzunehmen. Nuechterlein et al. fanden, dass sich drei statistisch separierbare kognitive Faktoren (Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit und frühe Perzeption sowie verbales Gedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit) als mächtige Prädiktoren erwiesen, die 52 % der Varianz bzgl. Rückkehr in Schule oder Beruf aufklärten. Dieser Befund ließ sich auch mithilfe einer logistischen Regression absichern.

Watzke et al. konnten den Einfluss von kognitiven Faktoren auf das Ergebnis von Rehabilitationsmaßnahmen in Deutschland direkt belegen. In einer longitudinalen Studie untersuchten sie 41 Rehabilitationsteilnehmer mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis bei Beginn der Rehabilitationsmaßnahme. Sie setzten hierfür den Wisconsin Card Sorting Test ein, einen weit verbreiteten Test zur Erfassung exekutiver Kontrollfunktionen, und führten eine Test-Train-Test-Sequenz durch. Dadurch war es ihnen möglich, die Rehabilitanden in drei Gruppen einzuteilen: „high scorer“ bewältigten den Wisconsin Card Sorting Test auch ohne Training erfolgreich, „Lerner“ profitierten vom Training. „Nicht-Lerner“ waren auch nach Absolvieren des Trainings nicht in der Lage, den Test erfolgreich auszuführen. Die drei Gruppen unterschieden sich zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme in ihrem funktionellen Niveau nicht voneinander. Die „Nicht-Lerner“ verbesserten sich im Lauf der Rehabilitationsmaßnahme am wenigsten. Die durch Rehabilitation erreichte funktionelle Besserung konnte nur von den Gruppen der „high scorer“ und der „Lerner“ über die Rehabilitationsmaßnahme hinaus aufrechterhalten werden. Die berufliche Wiedereingliederung war ebenfalls mit den Testleistungen assoziiert.

Für Rehabilitation insgesamt stehen trotz des Nachweises ihrer auch ökonomischen Effizienz nur begrenzte finanzielle Ressourcen zur Verfügung. So ist z. B. für die Deutsche Rentenversicherung die Summe, die für Rehabilitation zur Verfügung steht, gedeckelt, der Anstieg der Anträge auf Rehabilitation entkoppelt sich daher seit Mitte des vergangenen Jahrzehnts zunehmend von der Steigerung des Rehabudgets. Diese Summe fließt trotz der hohen Bedeutung der Schizophrenie für Frühberentung nur in verhältnismäßig geringem Ausmaß in Leistungen für Menschen mit Schizophrenien. Die dargestellten Befunde, nach denen Kognition wesentlich den Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen für Menschen mit Schizophrenie beeinflusst, könnten in diesem Kontext dazu verführen, Rehabilitationsleistungen an gute kognitive Leistungsfähigkeit zu binden. Green wies auf die Möglichkeit hin, durch Verbesserung der kognitiven Funktionen die Voraussetzungen für die Wirkung von Interventionen zu verbessern. Die berichteten Ergebnisse sollten in diesem Sinne daher vielmehr dazu Anlass geben, die Verbesserung kognitiver Funktionen bei der individuellen Rehabilitationsplanung als wichtiges intermediäres Ziel auf dem Weg zur Verbesserung der Alltagsfunktionalität und der beruflichen Wiedereingliederung anzusteuern. Im Folgenden werden wir deshalb darauf eingehen, wie kognitive Funktionen gebessert werden können, und darstellen, inwiefern sich dadurch der funktionelle Krankheitsverlauf verändern lässt.

 

Therapie kognitiver Defizite

Die nachhaltige Verbesserung kognitiver Leistungen durch die Behandlung mit Antipsychotika – auch mit Antipsychotika der zweiten Generation – wird uneinheitlich beurteilt. Daher wird aktuell die Entwicklung von die Kognition verbessernden Substanzen, sogenannten „kognitiven Enhancern“, vorangetrieben. Dabei handelt es sich um Substanzen, die kognitive Funktionen direkt beeinflussen, ohne eine umfassendere direkte Wirkung auf die Psychopathologie auszuüben. Unserer Auffassung nach ist die Entwicklung aber noch nicht so weit fortgeschritten, dass eine Behandlung in der klinischen Praxis empfohlen werden könnte.

Für systematische „auf Verhaltenstraining basierende Interventionen, die auf die Verbesserung kognitiver Prozesse durch Restitution und/oder Kompensation abzielen und Nachhaltigkeit und Generalisierung anstreben“, hat sich der aus dem Englischen übernommene Begriff „kognitive Remediation“ etabliert. In dieser Definition werden die wesentlichen Fragen aufgeworfen, die im Rahmen der psychiatrischen Rehabilitation relevant sind: Kann auch bei an Schizophrenie erkrankten Menschen durch Training Leistungssteigerung erreicht werden? Lassen sich die in einem Training erreichten Fortschritte auf die Bearbeitung ähnlicher Aufgaben übertragen? Wirken sich die unter Laborbedingungen erzielten Fortschritte überhaupt auf das Alltagsleben aus?

Für an Schizophrenie erkrankte Menschen ist gut belegt, dass das Training von Gedächtnisfunktionen und exekutiven Funktionen, von Aufmerksamkeit und komplexem Problemlösen zu Leistungsverbesserungen in diesen Funktionsbereichen führt. Eine aktuelle Metaanalyse zu kognitiver Remediation von Wykes belegt für fast alle eingeschlossenen Domänen Verbesserungen durch Training mit Effektstärken zwischen 0,25 und 0,65. In Studien mit Langzeitverläufen erwiesen sich globale Maße für kognitive Leistungen auch nach Beendigung der kognitiven Remediation als überdauernd verbessert. In mehreren Studien wurde dementsprechend belegt, dass kognitive Remediation zu strukturellen und funktionellen Veränderungen im Gehirn führt.

Kritisch anzumerken ist allerdings, dass bei den bislang vorliegenden Studien ein Patientenselektionseffekt besteht, der die Verallgemeinerung der Ergebnisse einschränkt. Weiterhin sind die Generalisierbarkeit der erzielten Effekte und die Auswirkungen auf die Alltagsfunktionalität zu hinterfragen. Zudem bleibt zu klären, ob die Art der Durchführung von kognitiver Remediation einen Einfluss auf die Wirksamkeit hat und inwieweit die Einbindung in ein übergeordnetes Therapiekonzept die Wirksamkeit insbesondere im Hinblick auf die Alltagsfunktionalität beeinflusst. Diesen Fragen werden wir in den folgenden Abschnitten nachgehen.

Die beobachteten Verbesserungen werden wahrscheinlich von Frequenz und Dauer des Trainings beeinflusst. Die vorliegenden Studienergebnisse erlauben allerdings keine sicheren Aussagen zur optimalen „Dosierung“ kognitiver Remediation. Hinweise auf relevante patientenbezogene Faktoren liegen dagegen vor. Beruhigend erscheint, dass ein Trainingserfolg auch bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen eintritt und nicht nur Teilnehmern mit ohnehin guten Ausgangsleistungen vorbehalten ist. Auch das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung vor Aufnahme des Trainings und die Dosis antipsychotischer Medikation korrelierten nicht substantiell mit den Trainingseffekten. Möglicherweise weisen Antipsychotika der zweiten Generation Vorteile im Zusammenhang mit kognitiver Remediation auf, da sie Lernprozesse im Gegensatz zu Antipsychotika der ersten Generation nicht zu beeinträchtigen scheinen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass derzeit keine Hinweise darauf vorliegen, dass eine bestimmte Gruppe von Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis nicht von kognitiver Remediation profitieren.

Weniger eindeutig ist die Situation hinsichtlich der Generalisierbarkeit von kognitiven Trainingseffekten. Während McGurk et al. in ihrer Metaanalyse für neuropsychologische Funktionen, die nicht unmittelbar trainiert worden waren, Effektstärken von 0,41 und damit eine Generalisierung berichten, fanden Dickinson et al. in einer methodisch sorgfältig geplanten und ausgeführten Studie zwischen der Experimentalgruppe mit computergestütztem kognitiven Training und der Kontrollgruppe weder unmittelbar nach Abschluss des Trainings noch drei Monate danach einen Unterschied in den nicht-trainierten neuropsychologischen Funktionen. Möglicherweise liegt dies daran, dass Dickinson et al. kognitives Training isoliert eingesetzt haben. Auf die Bedeutung der Vernetzung von kognitivem Training mit weiteren Therapieverfahren werden wir weiter unten ausführlicher eingehen.

Für die Rehabilitation von Menschen mit Schizophrenie ist entscheidend, ob die durch kognitive Remediation erreichbare Verbesserung kognitiver Funktionen sich in verbesserte Alltagsfunktionen übersetzt. Für das Thinking Skills for Work Program konnte dies beispielhaft nachgewiesen werden. Die Patienten der Experimentalgruppe, die über die in beiden Gruppen eingesetzte umfängliche unterstützte Beschäftigung hinaus ein kognitives Training mit dem in Deutschland entwickelten CogPack durchführten, wiesen im Vergleich mit der Kontrollgruppe bei Abschluss der Studie und auch noch nach 2 Jahren eine erfolgreichere berufliche Entwicklung auf. Die Experimentalgruppe der Studie von Vauth et al., bei der CogPack als Baustein eines umfassenden kognitiven Remediations-Trainings eingesetzt wurde, hatte sich ebenfalls nach 12 Monaten auf dem Arbeitsmarkt besser behauptet als die Kontrollgruppe. Eine fassbare Auswirkung von kognitivem Training auf Alltagsfunktionen und insbesondere auf die berufliche Eingliederung belegen die Ergebnisse der vorliegenden Metaanalysen. McGurk et al. ermittelten in Einklang mit der noch umfangreicheren Metaanalyse von Wykes et al. für die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus (erfasst mit Maßen zur Berufstätigkeit oder der Global Assessment Scale) klinisch relevante mittlere Effektstärken. Auch hier stehen diesen ermutigenden Befunden die Ergebnisse von Dickinson et al. gegenüber. Sie fanden durch kognitives Training unmittelbar nach Abschluss des Trainings und drei Monate danach weder eine fassbare Besserung von Alltagsfunktionalität (erfasst mit dem UCSD Performance-Based Skills Assessment) noch eine Besserung der interpersonellen Funktionen (erfasst mit dem Maryland Assessment of Social Competence).

 

Wirkfaktoren und Nachhaltigkeit

Die Frage, ob die individuellen Defizite spezifisch trainiert werden sollten oder ob ein breit angelegtes Training bessere Ergebnisse hinsichtlich der Alltagsbewältigung erbringt, ist noch nicht hinreichend geklärt. Gut belegt hingegen ist, dass kognitive Remediation, die eine strategische Ausrichtung beinhaltet, dem massierten Üben (drill and practice) hinsichtlich der Verbesserung der Alltagsfunktionalität überlegen ist. Massiertes Üben verbessert zwar kognitive Leistungsmaße deutlich, die Übersetzung in Alltagsfertigkeiten scheint aber die Vermittlung strategischer Ansätze zu erfordern. Ein gutes Beispiel für die Nachhaltigkeit eines komplex aufgebauten Trainingsprogramms, das strategische Ansätze integriert, stellt das nicht nur im deutschen Sprachraum weit verbreitete „Integrierte Psychologische Therapieprogramm für schizophren Erkrankte“ (IPT) dar. Müller et al. fassen in einer Übersicht die Ergebnisse der zahlreich vorliegenden Studien zusammen und belegen bei Betrachtung ausschließlich der methodisch guten Studien die Zunahme der Verbesserung nach Abschluss des IPT für „kognitive Fähigkeiten“ und auch für „Sozialverhalten“. Zwar ist die Interpretierbarkeit dieser Untersuchung eingeschränkt, da es sich methodisch nicht um eine Metaanalyse handelt und Schwächen wie z. B. Patientenselektionseffekte und hohe Drop-out-Raten einzelner in die Zusammenstellung eingegangener Studien nicht gewichtet werden, Müller et al. arbeiten aber spannende und für den Einsatz kognitiver Remediation im Rahmen von Rehabilitationsansätzen wichtige Zusammenhänge heraus. So stellen sie dar, dass IPT dann besonders wirksam ist, wenn alle Module durchlaufen werden. Die Wirksamkeit lässt dagegen deutlich nach, wenn die später eingesetzten Module, die wesentlich die soziale Kognition betreffen und soziale Interaktionen einüben, nicht durchgeführt werden. Eine wichtige Frage ist also, ob das Training bestimmter kognitiver Domänen Alltagsfunktionalität in besonderer Art und Weise verbessert. In einer eigenen Studie sind wir dieser Frage nachgegangen und konnten keinen überlegenen Effekt des Trainings des alltagsnahen komplexen Problemlösens gegenüber einem Training basaler Funktionen finden. Nuechterlein und Mitarbeiter weisen anhand der Daten von Ersterkrankten darauf hin, dass unklar ist, ob neurokognitive Funktionen direkt mit der Rückkehr in Schule oder Arbeit in Beziehung stehen oder inwieweit sie Voraussetzung für andere wesentliche Fähigkeiten (z. B. soziale Kompetenz oder soziale Anpassungsfähigkeit) sind, die ihrerseits einen direkten Einfluss auf die erfolgreiche Rückkehr in Beruf und Schule haben. Bei differenzierterer Analyse fanden sie Hinweise auf einen eher direkten Einfluss der geteilten Aufmerksamkeit auf proximale Verlaufsmaße, während die übrigen kognitiven Dimensionen eher einen indirekten Einfluss haben. Vauth et al. konnten ganz in diesem Sinne zeigen, dass soziale Kognition einerseits einen stärkeren Einfluss auf arbeitsbezogene Fähigkeiten hat als basale kognitive Fähigkeiten, soziale Kognition andererseits aber wesentlich von basalen kognitiven Fähigkeiten abhängt.

Die Resultate der oben angeführten Studien von Nuechterlein et al. und Vauth et al. sowie die Ergebnisse, die in Abhängigkeit von der Einbeziehung der späten Module beim IPT erreicht werden, sprechen dafür, dass ein sinnvolles Ineinandergreifen von basalem kognitivem Training und Training proximaler Fähigkeiten für die Restauration von Alltagsfunktionen relevant sein sollte. Bowie et al. sind dieser methodisch schwierig zu untersuchenden Frage in einer eleganten Studie nachgegangen, indem sie den Effekt von kognitivem Training und von funktionellem Fertigkeitentraining jeweils als isolierte Behandlungsverfahren mit den Effekten einer sukzessiven Behandlung (zunächst kognitives Training, dann funktionelles Fertigkeitentraining) verglichen haben. Sie fanden, dass kognitive Funktionen spezifisch durch kognitive Remediation, nicht aber durch funktionelles Fertigkeitentraining gesteigert werden. Soziale Kompetenz verbessert sich entsprechend durch funktionelles Fertigkeitentraining, nicht aber durch kognitive Remediation. Ganz im Sinne der oben entwickelten Annahme stellte sich heraus, dass Aktivitäten im Haushalt und in der Gemeinde sowie Arbeitsfertigkeit sich unter kognitiver Remediation allein nicht, wohl aber bei Kombination beider Trainingsverfahren erheblich bessern. Auch Bowie et al. fanden ein Überdauern der positiven Veränderungen im Katamnesezeitraum, und dies bei geringen „Number-needed to-treat“-Zahlen (Behandlung von drei Teilnehmern war zur Erreichung des Kriteriums einer 20 – 30 %-Verbesserung hinsichtlich Funktionsverbesserungen in der realen Welt bei Kombination der Verfahren ausreichend!). Dieser Zusammenhang macht die ökonomische Bedeutung der komplexeren Betrachtung von Behandlungsansätzen deutlich. In der Realität und bei fast allen Studien stellt kognitive Remediation nicht eine ausschließliche Behandlung dar. Für die Rehabilitation schizophren erkrankter Menschen erscheint uns wichtig, dass die Effekte von kognitiver Remediation auf die Alltagsfunktion zunehmen, wenn sie mit funktionellem Fertigkeitentraining verbunden werden. Bei detaillierter Analyse der Ergebnisse der vorliegenden Studien fanden Penades et al. einen noch allgemeineren Zusammenhang: Kognitive Remediation ist insbesondere dann wirksam, wenn sie in ein umfassendes aktivierendes Rehabilitationsprogramm eingebettet ist.

Auch in Phasen der Remission affektiver Störungen weist ein erheblicher Anteil der Betroffenen kognitive Störungen auf. Diese nehmen mit der Anzahl der Krankheitsepisoden zu. Jaeger et al. konnten zeigen, dass neurokognitive Defizite mit der gestörten Aufrechterhaltung der Lebensvollzüge bei remittierten affektiven Störungen auch noch nach Kontrolle von residualen affektiven und psychotischen Symptomen assoziiert sind und die Rückbildung kognitiver Defizite in einem Intervall von 6 Monaten das Ausmaß der funktionellen Wiederherstellung voraussagt. Baune et al. fanden bei depressiven Patienten einen Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit, der unabhängig vom Ausmaß der klinischen Remission war. Der belegte Verlust kognitiver Leistungsfähigkeit und dessen Assoziation mit sozialer Behinderung lässt auch für Menschen mit affektiven Störungen eine früh einsetzende kognitive Remediation sinnvoll erscheinen. Die bislang vier vorliegenden Publikationen über kognitive Remediation bei Menschen mit affektiven Störungen haben übereinstimmend positive Auswirkungen auf die Kognition auch in dieser Patientengruppe gezeigt. Entsprechend fanden Anaya et al. in einer aktuellen Metaanalyse positive Effekte von kognitiver Remediation auch für Menschen mit affektiven Erkrankungen. Sie regten deshalb dringend Untersuchungen an, die die mögliche funktionelle Verbesserung durch kognitive Remediation bei Menschen mit affektiven Störungen zum Inhalt haben sollten.

Eine wesentliche Aufgabe psychiatrischer Rehabilitation besteht darin, Interventionen auf unterschiedlichen Behandlungsebenen sinnvoll ineinandergreifen zu lassen, immer mit dem Ziel, zu einer positiven Veränderung auf der Alltagsebene beizutragen. Rehabilitation ist mehr als die Aufsummierung der Wirksamkeit mehrerer eingesetzter Behandlungs- und Trainingsverfahren. Eine wesentliche Herausforderung für die Optimierung von psychiatrischer Rehabilitation stellen die Aufklärung der Mechanismen des Ineinandergreifens von Einzelmaßnahmen und die Umsetzung des Wissens um dieses Zusammenwirken in störungsspezifische und individuelle Rehabilitationskonzepte dar.

 

Zusammenfassung

Die Lebensziele von an Schizophrenie ersterkrankten Menschen decken sich wesentlich mit den Zielen psychiatrischer Rehabilitation.

Kognitive Störungen treten bei Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind, häufig auf und stellen einen eigenständigen Symptomkomplex dar, der auch bei der Behandlung gesonderte Berücksichtigung erfordert. Das Ausmaß kognitiver Beeinträchtigungen ist für den Rehabilitationserfolg von Menschen mit Schizophreniespektrumstörungen relevant. Da kognitive Beeinträchtigungen bei Menschen mit Schizophrenie für die Erhaltung und die Besserung der Alltagsfähigkeiten entscheidend sind, stellen sie einen sinnvollen Ansatzpunkt für therapeutische Interventionen zum Erreichen zentraler Rehabilitationsziele dar.

Die medikamentöse Behandlung kognitiver Störungen bei Menschen mit Erkrankungen aus dem Schizophreniespektrum ist derzeit (noch) unbefriedigend. Kognitive Remediation verbessert kognitive Leistungen auch bei Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Aus klinischer Perspektive entscheidend ist, dass kognitive Remediation zur Erreichung originärer Rehabilitationsziele nicht nur geeignet, sondern auch praktisch umsetzbar, ökonomisch zu leisten und volkswirtschaftlich sinnvoll ist. Die Anreicherung des Trainings mit strategischen Ansätzen und das zusätzliche Training funktioneller Fertigkeiten verbessern den Effekt von kognitiver Remediation auf das psychosoziale Funktionsniveau. Bei Kombination von kognitiver Remediation mit weiteren Rehabilitationsleistungen ergibt sich ein mehr als additiver Effekt.

Eine wesentliche Aufgabe bei der Verbesserung der Ergebnisse der Rehabilitation von Menschen mit Erkrankungen aus dem Schizophreniespektrum besteht in der Charakterisierung des Ineinandergreifens von einzelnen Wirkfaktoren und der Umsetzung dieser Erkenntnisse in praktische Rehabilitationsprogramme.

Zahlreiche Autoren weisen darauf hin, dass die Evidenz von psychiatrischer Rehabilitation nicht ausreichend durch Forschung abgesichert ist. Dies mag, wie Salize schreibt, auch damit zusammenhängen, dass Rehabilitation auf „komplexe Lebenszusammenhänge zielt und daher methodisch aufwändige Forschungszugänge erfordert“. Hier bietet sich die Verbesserung kognitiver Leistungen als Forschungsgegenstand an. Kognitive Leistungen können präzise erfasst werden und bieten – bei aller gebotenen Vorsicht in der Interpretation der Zusammenhänge – einen sinnvollen intermediären Parameter für den zu erwartenden Erfolg psychiatrischer Rehabilitation.

 

Take Home Message

Die Lebensziele von an Schizophrenie ersterkrankten Menschen decken sich wesentlich mit den Zielen psychiatrischer Rehabilitation. Kognitive Störungen treten bei Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkrankt sind, häufig auf und stellen einen eigenständigen Symptomkomplex dar, der auch bei der Behandlung gesonderte Berücksichtigung erfordert. Das Ausmaß kognitiver Beeinträchtigungen ist für den Rehabilitationserfolg von Menschen mit Schizophreniespektrumstörungen relevant. Da kognitive Beeinträchtigungen bei Menschen mit Schizophrenien insgesamt für die Erhaltung und die Besserung der Alltagsfähigkeiten entscheidend sind, stellen sie einen sinnvollen Ansatzpunkt für therapeutische Interventionen zur Erreichung zentraler Rehabilitationsziele dar. Kognitive Remediation verbessert kognitive Leistungen auch bei Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis. Bei Kombination von kognitiver Remediation mit weiteren Rehabilitationsleistungen ergibt sich ein mehr als additiver Effekt.

Prof. Dr. Matthias Weisbrod

 

Aus der Zeitschrift Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 2014; 82(3): 128-134

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