• Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

     

Selbstunsichere und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen

Vielfältige soziale Ängste, Unsicherheit und ein negatives Selbstkonzept charakterisieren die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung und grenzen sie gegen andere Störungsbilder ab. Die Therapie ist multimodal und erfolgt meist im Gruppensetting.

Vorbemerkung

Übergangsmodell im DSM-5: Im Vorfeld der Entwicklung des DSM-5 gab es eine Reihe von heftigen Kontroversen zur Frage, auf welche Weise die Persönlichkeitsstörungen von der kategorialen in eine dimensionale Diagnostik überführt werden könnten (und wenn ja: in welche Art von Dimensionierung – oder: ob die kategoriale Diagnostik überhaupt aufgegeben werden sollte). Der jetzt im DSM-5 als Übergangsmodell vorgesehene Kompromiss besteht darin, dass offiziell die DSM-IV-TR-Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen beibehalten wurde. Die von der Task-Force vorgeschlagene dimensionale Neuerung als Alternativmodell wurde in ein eigenes Kapitel mit sog. „Emerging Models“ aufgenommen – wobei man es gegenwärtig den Diagnostikern überlässt, welche Diagnosesystematik sie anwenden wollen. Innerhalb des Alternativmodells wurden eine Reihe bisheriger Persönlichkeitsstörungen gestrichen. Eine Ausnahme davon ist die selbstunsicher-ängstlich-vermeidende Persönlichkeit (neben Borderline, schizotypisch, zwanghaft, narzisstisch und dissozial).

Begriffserklärung 
Die Störungsbezeichnung im DSM-IV-TR und im DSM-5 lautet „vermeidend“ („Avoidant Personality Disorder“). Sie kennzeichnet das Störungsbild etwas umfassender als die in der deutschen DSM-Übersetzung eingesetzte Bezeichnung „vermeidend-selbstunsicher“. Vermutlich wurde „selbstunsicher“ in wertschätzender Erinnerung an Kurt Schneider hinzugefügt, in dessen Typologie eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung mit „selbstunsicher“ bezeichnet wurde. „Ängstlich-vermeidend“ ist die offizielle Bezeichnung in der ICD-10. Wie „selbstunsicher“ betont „ängstlich-vermeidend“ den bei den meisten Betroffenen im Vordergrund stehenden Aspekt sozialer Angst und Unsicherheit.

Unterscheidung in Funktionsniveaus: Eine entscheidende Rolle im dimensionalen Alternativmodell kommt der Funktionsbeeinträchtigung zu, die als vorgeordnetes A-Kriterium formuliert 2 Fähigkeiten einbezieht:

  • das Strukturniveau des Selbst
  • das interpersonelle Funktionsniveau, d. h. die Beziehungsfähigkeit
Strukturbeurteilung im DSM-5 


Folgende 4 Merkmalsbereiche eines gesunden und gut angepassten und deshalb positiv konnotierten Funktionsniveaus werden im DSM-5-Alternativmodell unterschieden:


Selbst

  • Identität: Bewusstsein eines einzigartigen Selbst mit klaren Grenzen zwischen sich selbst und anderen; Stabilität hinsichtlich Selbstvertrauen und Selbstwertschätzung, Fähigkeit zum Erleben einer großen Bandbreite von Emotionen
  • Selbstlenkung: mittel- und langfristige Zielsetzungen stehen im Einklang mit eigenen Fähigkeiten; verfügt über konstruktive und prosoziale wie internale Ansprüche an das eigene Verhalten; reflektiert eigene Erfahrungen in Bezug auf Bedeutungen


Beziehung

  • Empathie: Fähigkeit, die Erfahrungen und Motive anderer zu verstehen; wertschätzt Perspektiven Anderer auch bei Nichtzustimmung; ist sich der Wirkung eigener Handlungen auf andere bewusst
  • Intimität: verfügt über befriedigende und stabile Beziehungen; engagiert sich in mehreren nahen und reziproken Beziehungen; ist in interpersonellen Beziehungen um wechselseitigen Respekt bemüht 

Struktur und Beziehungsfähigkeit werden jeweils eindimensional hinsichtlich des Funktionsniveaus mittels einer 5-stufigen Skalierung beurteilt:

  • Stufe 0 – gesundes, adaptives Funktionsniveau
  • Stufe 1 – etwas beeinträchtigt
  • Stufe 2 – mittelgradig beeinträchtigt
  • Stufe 3 – schwer beeinträchtigt
  • Stufe 4 – extrem beeinträchtigt

Der wesentliche Vorteil der hinsichtlich der 4 Merkmalsbereiche vorzunehmenden Einschätzung liegt darin, dass sich bei beurteilbaren Beeinträchtigungen mit Blick auf Stufe 0 (gesundes, adaptives Funktionsniveau) mögliche anzustrebende Behandlungsziele andeuten.

Die 4 Merkmalsbereiche im DSM-5-Alternativmodell erleichtern die Ausrichtung der Behandlungsziele.

Einbezug von Studiendaten. Weiter ist unschwer zu erkennen, dass hinsichtlich der Begründung dieser Dimensionen v. a. die Erkenntnisse und Ergebnisse der Bindungs- und der Theory-of-Mind-Forschung Pate gestanden haben. Für dieses Beurteilungsmodell waren weitere Langzeitstudien entscheidend, die zwar eine Remission bei bis zu 90 % aller Patienten mit Persönlichkeitsstörungen über 10 bzw. 16 Jahre finden, gleichzeitig aber auch ein anhaltend deutlich beeinträchtigtes Funktionsniveau bei strukturell schwerer gestörten Personen belegen. Die Langzeitprognose hing zudem stärker mit Persönlichkeitszügen als mit dem spezifischen Störungstyp zusammen.

DSM- und ICD-Diagnostik

Historische Entwicklung. Vorläufer der Störungskategorie der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung finden sich bereits seit Beginn des letzten Jahrhunderts: in den Beschreibungen eines „sensitiven Charakters“ bei Kretschmer und in denen der „selbstunsicheren Persönlichkeit“ bei Kurt Schneider. In klinischen Studien findet die Kategorie in dem Maße Zuspruch und Verwendung, wie seit Einführung des DSM-III (1980) die Bereitschaft deutlich zurückgegangen ist, eine schizoide Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren, die früher zur Charakterisierung ängstlich-vermeidender Persönlichkeiten mitbenutzt wurde. Das nur noch seltene Vorkommen der schizoiden Persönlichkeitsstörung in klinischen Kontexten war übrigens einer der Gründe, die Schizoidie-Kategorie im Alternativmodell des DSM-5 zu streichen.

Vergleich der Kategorien in beiden Diagnostiksystemen 


DSM-IV-TR im DSM-5: vermeidend-selbstunsicher

Als ein Hauptmerkmal dieser Persönlichkeitsstörung gilt in den Kriterien des DSM die übergroße Empfindsamkeit gegenüber der Ablehnung durch andere. Prototypisch erscheint weiter das Verharren in einem Konflikt zwischen Bindungs- und Autonomiebedürfnis: Die Betroffenen sehnen sich nach zwischenmenschlicher Nähe, vermeiden jedoch enge Beziehungen, um nicht zurückgewiesen zu werden. Dem entspricht ein mangelndes Selbstvertrauen in unabhängige Entscheidungen, vorrangig motiviert, sich nicht der Lächerlichkeit preiszugeben.


ICD-10: ängstlich-vermeidend

Die ICD-10 setzt einen etwas anders gelagerten Akzent: Die Kriterien betonen die (trotz der ängstlichen Vermeidung) unvermindert stark bleibenden persönlichen Bedürfnisse nach Zuneigung und Akzeptanz durch andere, die sich in der Sorge um Ablehnung widerspiegeln. Die Betroffenen möchten anderen gern näherkommen oder nahe sein und haben dennoch zugleich extreme Angst und ein Misstrauen davor, diese Bedürfnisse tatsächlich zu realisieren. Es ist dieser ungelöste Konflikt zwischen „Bindungsangst“ und „Bindungssehnsucht“, der von vielen Autoren als häufig überdauernd beobachtbares Merkmal der vermeidenden Persönlichkeitsstörung herausgestellt wird.

Stabile und veränderbare Persönlichkeitskonstrukte: McGlashan u. Mitarb. haben im Kontext einer Langzeitstudie (der sog. Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders) die Häufigkeit relativ stabiler Persönlichkeitsmerkmale in einer Zweijahreskatamnese festzustellen versucht (mittels standardisierter Interviews durch gegenüber der Ursprungsdiagnose „blinde“ Diagnostiker). Sie fanden mit den in Klammern angegebenen prozentualen Häufigkeiten:

  • „Insuffizienzgefühle“ (62 %)
  • „Gefühl sozialer Unzulänglichkeit“ (62 %)
  • „überempfindlich gegenüber negativer Beurteilung“ (53 %)
  • „starkes Bedürfnis gemocht zu werden“ (51 %)
  • „vermeidet Risiken aus Angst vor sozialer Zurückweisung“ (44 %)
  • „fürchtet sich lächerlich zu machen und beschämt zu werden“ (38 %)
  • „vermeidet Jobs mit zwischenmenschlichen Kontakten“ (31 %)

Eher stabil bleiben v. a. globalere bzw. allgemeinere Persönlichkeitskonstrukte (Defizite in der Selbstbeurteilung und interpersonelle Eigenschaften), während sich verhaltensnahe Konstrukte (Vermeidung interpersoneller Jobs und soziale Ängste) verändern bzw. therapeutisch besser beeinflussen lassen.

DSM-5-Alternativmodell 


Auf der Grundlage der Auswertungen der Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders und weiterer Studien wurde die vermeidende Persönlichkeitsstörung auf den o. g. Dimensionen des DSM-5-Alternativmodells u. a. folgendermaßen charakterisiert:

  • Identität: vermindertes Selbstwertgefühl mit Gefühlen der Unzulänglichkeit und Unterlegenheit
  • Selbstlenkungskompetenz: unrealistische Verhaltensstandards, die zur Gehemmtheit gegenüber persönlichen Risiken und zur Vermeidung neuer Aktivitäten mit interpersonellen Kontakten beiträgt
  • Empathiefähigkeit: hohe Empfindsamkeit gegenüber Kritik und Zurückweisung – mit einer gestörten Beurteilung anderer in der Weise, dass man negative ablehnende Haltungen vermutet
  • Intimitätsfähigkeit: lässt sich nur sehr ungern auf Beziehungen ein, jedenfalls so lange nicht, bis klarer wird, gemocht und akzeptiert zu werden 

Differenzialdiagnostik

Selbstunsicherheit und mangelndes Selbstvertrauen lassen sich bei einer Vielzahl psychischer Störungen beobachten. Diese symptomatischen Eigenarten dürfen nicht vorschnell mit einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung (ÄVPS) verwechselt werden. Werden die spezifischen psychischen Störungen (wie Phobien, Zwangsstörungen, Depression) erfolgreich behandelt, so ist beobachtbar, dass auch die vorbestehenden Selbstunsicherheiten zurückgehen.

Nach wie vor gibt es eine rege Diskussion über die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der selbstunsicher-vermeidenden Persönlichkeitsstörung, der schizoiden Persönlichkeitsstörung und der sozialen Phobie.

Selbstunsicherheit betrifft nicht nur Personen mit ÄVPS, sondern tritt symptomatisch auch im Rahmen anderer psychischer Störungen auf.

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Selbstunsichere und ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen

Aus der Zeitschrift PSYCH up2date 3/2016

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