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Stationäre Therapie der komplexen PTBS in Folge körperlicher oder sexualisierter Gewalt in der Kindheit: Wirksamkeit und Prädiktoren des Behandlungsverlaufs

Die Wirksamkeit stationärer traumafokussierter Psychotherapie ist bei PatientInnen mit komplexer posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) insbesondere unter klinischen Routinebedingungen unzureichend belegt. Ziel dieser Untersuchung war neben der Verlaufsanalyse die Identifikation von Prädiktoren des Behandlungserfolges.

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung

Posttraumatische Belastungsstörungen in Folge lange andauernder oder wiederholter interpersoneller Gewalt führen oftmals zu einem komplexen Störungsbild, das über die in der ICD-10 beschriebenen Kriterien der PTBS hinausgeht und durch zusätzliche somatoforme und dissoziative Symptome, Affektregulationsstörungen, interaktionelle Störungen und Störungen des Selbstkonzeptes geprägt ist. Diese „komplexe PTBS“ wird heute zumeist als das parallele Vorliegen der Kriterien der Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) und der PTBS-Kriterien operationalisiert. Trotz überlappender Kriterien der komplexen PTBS und der Borderline-Persönlichkeitsstörung handelt es sich um signifikant abgegrenzte Entitäten. In der ICD-11 wird die komplexe PTBS voraussichtlich als PTBS mit zusätzlichen Störungen der Emotionsregulation, des Selbstkonzeptes und der Beziehungsfähigkeit enthalten sein.

Durch den häufigen Ausschluss von PatientInnen mit komplexer PTBS aus randomisiert-kontrollierten Studien und die fehlende Erfassung bedeutsamer Symptombereiche der komplexen PTBS fehlten lange Zeit klare Befunde zur Wirksamkeit eines trauma-fokussierten Vorgehens bei komplexer PTBS. Gleichzeitig wurde immer wieder auf hohe Abbruchraten und ein schlechteres Ansprechen auf Therapie der PatientInnen mit komplexer PTBS hingewiesen. In der Folge entstand insbesondere im deutschsprachigen Raum eine kritische Haltung gegenüber einer konfrontativen Bearbeitung traumatischer Erinnerungen zugunsten einer „Stabilisierung“ der PatientInnen.

Zur Rolle von „Stabilisierung“

Die Evidenz für ein stabilisierendes Vorgehen ist limitiert und weist nur geringe Effekte auf. Auch kommt es infolge stabilisierender stationärer Behandlungen in den seltensten Fällen zu einer traumakonfrontativen Behandlung. Damit wird PatientInnen mit komplexer PTBS oftmals ein wirksamer Behandlungsbaustein vorenthalten, ohne dass es dafür ausreichende empirische Evidenz gäbe. Im Gegenteil konnten die Bedenken gegen ein traumafokussiertes Vorgehen in der Behandlung der komplexen PTBS in jüngerer Vergangenheit als Mythen entlarvt werden. So konnte gezeigt werden, dass ein traumakonfrontatives Vorgehen auch bei komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen, komorbiden Persönlichkeitsstörungen, selbstverletzendem Verhalten und sogar komorbider Psychose sicher und wirksam durchführbar ist. Traumafokussierte Psychotherapie ist auch bei komplexer PTBS wirksamer als nicht traumafokussierte Psychotherapie und geht entgegen entsprechenden Befürchtungen nicht mit höheren Abbruchraten einher.

Gleichzeitig empfiehlt die Mehrzahl der ExpertInnen heute, das traumafokussierte Vorgehen bei PatientInnen mit komplexer PTBS, komorbider Borderline-Störung oder komplexen dissoziativen Störungen wie der Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) oder der nicht näher bezeichneten dissoziativen Störung (DDNOS) mit einem Training der Emotionsregulation zu kombinieren und in der Durchführung anzupassen. Cloitre et al. konnten zeigen, dass durch ein derartig angepasstes Vorgehen signifikant bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen sind.

Fragestellungen

Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Untersuchung sollten die Symptomverläufe von PatientInnen mit komplexer PTBS nach schwerer körperlicher oder sexualisierter Gewalt in der Kindheit im Rahmen einer auf Traumakonfrontation und Fertigkeitenaufbau ausgerichteten stationären Behandlung analysiert werden. Darüber hinaus sollten mögliche Prädiktoren des Behandlungsverlaufes identifiziert werden.

Methode

Behandlungskonzept der Abteilung für Psychotraumatologie der Klinik St. Irmingard

Das Behandlungskonzept der Abteilung für Psychotraumatologie der Klinik St. Irmingard versucht die oben genannten Befunde durch ein auf Traumakonfrontation einerseits, und Fertigkeitenaufbau mittels spezifischer Skillsgruppen andererseits ausgerichtetes Vorgehen zu integrieren. Anders als in der DBT-PTSD erfolgt die Traumakonfrontation nicht durch imaginatives Wiedererleben, sondern mittels EMDR. In Abgrenzung von einer rein eklektischen Kombination „stabilisierender“ und konfrontativer Interventionen versteht sich das Behandlungskonzept als „Destabilisierung im Kontext von Stabilität“. „Stabilisierung“ schafft in diesem dialektischen Verständnis die Rahmenbedingungen und Voraussetzungen für destabilisierende Prozesse wie die konfrontative Bearbeitung traumatischer Erinnerungen. Tägliches Prozessmonitoring stellt sicher, dass allgemeine Wirkfaktoren wie eine gute therapeutische Beziehung und Veränderungsmotivation jederzeit in ausreichendem Maße realisiert sind.

Alle PatientInnen erhalten pro Woche 100–150 Min psychotherapeutische sowie 50 Min pflegerische Einzelgespräche. Die Traumakonfrontation mittels EMDR umfasst meist fünf bis zehn Behandlungsstunden. Darüber hinaus nehmen die PatientInnen wöchentlich an Gruppenangeboten zur Verbesserung der Stressregulation (75 Min.), der Emotionsregulation (75 Min.), der Achtsamkeit (100–200 Min.) sowie sozialer Kompetenzen (100 Min.) teil. Ergänzend bestehen Angebote zur Psychoedukation (75 Min.), Kunsttherapie (120 Min.), Körpertherapie (75 Min.), Imagination (25 Min.), Ressourcenaktivierung (100 Min.), Yoga (100 Min.), Qi Gong (50 Min.), Sozialberatung sowie ein umfassendes physiotherapeutisches Angebot. Die Einzel- und Gruppentherapien werden durch Psychologische PsychotherapeutInnen und FachärztInnen für Psychiatrie und/oder Psychosomatische Medizin durchgeführt. Alle EinzeltherapeutInnen sind zertifizierte EMDR-TherapeutInnen oder befinden sich in fortgeschrittener, engmaschig supervidierter Fortbildung. Interne und externe Fall- und Teamsupervisionen stellen eine hohe Manualtreue sicher. Für fallbezogene Besprechungen stehen wöchentlich mindestens 200 Min zur Verfügung.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Stationäre Therapie der komplexen PTBS in Folge körperlicher oder sexualisierter Gewalt in der Kindheit: Wirksamkeit und Prädiktoren des Behandlungsverlaufs

aus der Zeitschrift: PPmP 03-04/2019

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