• Fehlverhalten_D

     

Unerwünschte Ereignisse durch unsachgemäß durchgeführte Psychotherapie

Ziel der Studie: In einer Pilotstudie wurde das neu entwickelte Inventar zur Erfassung von Kunstfehlern und Kunstfehlerfolgen in der Psychotherapie (IKKIP) erstmals eingesetzt, um die Häufigkeit therapeutischen Fehlverhaltens aus Patientensicht zu erfassen, die resultierende Belastung zu erheben und Prädiktoren zu identifizieren.

Methodik: Ausgewertet wurden Daten von N = 165 Patienten mit Psychotherapieerfahrung, die an der Online-Befragung teilnahmen.

Ergebnisse: Die Patienten berichteten im Mittel M = 16,21 Ereignisse, die im Sinne von Kunstfehlern interpretierbar sind, und zu einer Belastung mittelmäßiger Schwere führten. Während Ereignisse der Kategorie „Mangelhafte Diagnostik/Technikanwendung“ am häufigsten berichtet wurden, gingen sexuelle Grenzverletzungen mit dem höchsten Belastungsgrad einher.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse belegen die Notwendigkeit einer differenzierten und systematischen Erfassung von Kunstfehlern und deren Folgen. Das IKKIP scheint dabei vor allem für den Forschungsbereich geeignet.


Einleitung

In den vergangenen Jahrzehnten wurde im Rahmen der Psychotherapieforschung primär die Frage nach der Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen intensiv beforscht. Dass Psychotherapie bei einer Vielzahl verschiedener psychischer Störungen indiziert und wirksam ist, ist durch wissenschaftliche Forschungsergebnisse entsprechend gut belegt. Inwiefern eine psychotherapeutische Behandlung auch mit Risiken und Nebenwirkungen einhergeht oder aus einer Psychotherapie negative Effekte für Patienten resultieren können und wodurch diese bedingt sind, wurde weniger intensiv betrachtet, weshalb bis dato eine vergleichsweise geringe Zahl an Forschungsbefunden dazu vorliegt.

Ein Grund dafür ist der lange Zeit fehlende Konsens darüber, wie negative und unerwünschte Effekte von Psychotherapie überhaupt definiert werden können und wie in diesem Zusammenhang zwischen verschiedenen Begrifflichkeiten (z. B. Risiken, Nebenwirkungen, Kunstfehlerfolgen, Misserfolge, Nonresponse) differenziert werden muss. Erst in den letzten Jahren gibt es zunehmend Bemühungen, diese Lücke in der Psychotherapieforschung zu schließen.

Im Hinblick auf eine einheitliche Definition wird im deutschsprachigen Raum im Bereich der Forschung zu unerwünschten Entwicklungen und negativen Effekten von Psychotherapie inzwischen häufig dem Systematisierungsvorschlag von Haupt und Kollegen gefolgt. Dabei wird zunächst differenziert betrachtet, ob unerwünschte Ereignisse (UE) durch eine Psychotherapie verursacht worden sind, also als negative Therapiewirkungen bezeichnet werden können, oder unabhängig von der Behandlung auftreten, beispielsweise bedingt durch den natürlichen Krankheitsverlauf oder äußere Ereignisse. Im Falle negativer Therapiewirkungen ist weiterführend abzuklären, inwiefern diese möglicherweise durch eine inkorrekt durchgeführte Behandlung (z. B. Fehler in der Indikationsstellung, Verfahrensfehler, Grenzüberschreitungen [GrÜ] und/oder -verletzungen [GrV] durch den Therapeuten) entstanden sind und somit als sogenannte Kunstfehlerfolgen bezeichnet werden können. Wenn UE nicht auf therapeutisches Fehlverhalten zurückzuführen sind, sondern trotz einer korrekt durchgeführten Behandlung auftreten, wird der Begriff der Nebenwirkungen verwendet. In der Arbeit von Linden und Kollegen werden angelehnt an dieses Modell Entscheidungsschritte postuliert, die im Prozess der Erfassung und Einordnung von UE hilfreich sind.

Da diese Systematik jedoch noch nicht lange etabliert ist, wurde das Auftreten von UE in bisherigen Studien meist erfasst, ohne spezifische Aussagen darüber zu treffen, ob die negativen Effekte auf Kunstfehler zurückzuführen sind, als Nebenwirkungen zu interpretieren sind oder keinerlei Bezug zur Therapie hergestellt werden kann.

Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass bislang nur wenige Inventare existieren, die entsprechend der o. g. Systematisierung hinsichtlich der Ursachen von UE im Rahmen von Psychotherapie unterscheiden. Bei den meisten der gegenwärtig existierenden Fragebögen, wie beispielsweise dem Negative Effects Questionnaire (NEQ), erfolgt die Bearbeitung in zwei Schritten. Dabei sollen die Befragten zunächst angeben, ob ein UE (z. B. „Ich fühlte mich gestresster.“) aufgetreten ist oder nicht. Im Falle des Auftretens ist danach zu evaluieren, ob dieses UE aus Sicht der Befragten auf die Psychotherapie oder auf andere Umstände zurückgeführt wird. Durch dieses Vorgehen ist es zwar möglich, die subjektive Sicht der Befragten bezüglich eines kausalen Zusammenhangs zwischen dem UE und der Psychotherapie zu erfassen. Auf dieser Grundlage kann jedoch keine Aussage darüber getroffen werden, ob die Therapie sachgemäß im Sinne der Behandlungsintegrität durchgeführt wurde und der Therapeut ethisch korrekt gehandelt hat, womit noch immer Unklarheit darüber besteht, ob das UE als Nebenwirkung oder als Kunstfehlerfolge zu klassifizieren ist.

Mit dem Inventar zur Erfassung negativer Effekte in der Psychotherapie (INEP) wird neben möglichen Folgen einer psychotherapeutischen Behandlung auch das Auftreten einiger Kunstfehler erfasst (z. B. „Mein/e Therapeut/in zwang mich Dinge zu tun [Konfrontationen, Rollenspiele etc.], die ich eigentlich gar nicht wollte.“). Jedoch wird durch die INEP-Items nur ein geringer Teil möglicher therapeutischer Fehlverhaltensweisen abgedeckt.

Dass die Notwendigkeit einer möglichst breiten, systematischen Erfassung von Kunstfehlern und deren Folgen besteht, belegen zum einen Ergebnisse aus qualitativen Inhaltsanalysen von Beschwerdebriefen an die Psychotherapeutenkammern, in denen Patienten über das Auftreten von Kunstfehler und unethisches Verhalten im Rahmen ihrer Therapie berichten sowie auf daraus resultierende negative Konsequenzen aufmerksam machen. Zum anderen zeigen die Ergebnisse der Arbeit des sog. Ethikvereins e. V. – Ethik in der Psychotherapie die Wichtigkeit einer systematischen wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der Thematik der Kunstfehler und deren Folgen auf. Der seit 2004 bestehende, ehrenamtlich arbeitende Verein ist eine gemeinnützige Einrichtung, an die sich Patienten, Therapeuten, Institutionen und Auszubildende kostenlos und anonym wenden können, wenn der Bedarf nach niederschwelliger Beratung zur Klärung ethischer Fragen in der Psychotherapie besteht. Auf Basis der vom Ethikverein e. V. dokumentierten Fälle und Daten wurde ein Kategoriensystem für therapeutisches Fehlverhalten entwickelt, mithilfe dessen Kunstfehler innerhalb 12 verschiedener Kategorien klassifiziert werden können: Sexuelle GrV; Soziale GrV; Befangenheit; Verletzung therapeutischer Basisvariablen; Mangelhafte Diagnostik/Technikanwendung; Verstoß gegen Informations-, Dokumentations- und Schweigepflicht; Ökonomischer/finanzieller Missbrauch; Therapieabbruch durch den Therapeuten; Mangelhafte Rahmenbedingungen; Sonstiges; GrV in der stationären Therapie; GrV in der Gruppentherapie.

Bislang existierte noch kein Inventar, das systematisch das Auftreten von Kunstfehlern und deren Folgen aus Patientensicht erfasst und durch das Kunstfehlerfolgen hinreichend von Nebenwirkungen abgegrenzt sowie in ihrem Schweregrad eingeschätzt werden können.

Ausgehend vom vorgestellten Kategoriensystem wurde daher ein neuer Fragebogen entwickelt, der diese Lücke schließen soll. Anhand der vom Ethikverein e. V. dokumentierten Beschwerdeschilderungen sowie durch Literaturrecherchen zu bereits existierenden Fragebögen wurde ein vorläufiger Itempool entwickelt, welcher von drei klinischen Experten hinsichtlich Relevanz, Plausibilität und Verständlichkeit geprüft und folglich überarbeitet wurde. Mit dem resultierenden Inventar zur Erfassung von Kunstfehlern und Kunstfehlerfolgen in der Psychotherapie (IKKIP) können verschiedene Formen und Aspekte therapeutischen Fehlverhaltens (Technikfehler, GrÜ und GrV/Missbrauch) entsprechend der zwölf oben genannten Beschwerdekategorien erfasst werden.

Das Inventar bildet darüber hinaus auch das Belastungserleben der Patienten infolge der aufgetretenen Kunstfehler ab. Letzteres wird als wichtig erachtet, da davon ausgegangen werden kann, dass unterschiedliche Verhaltensweisen eines Therapeuten nicht von allen Patienten gleichermaßen als problematisch wahrgenommen werden und das resultierende Belastungserleben entsprechend individuell sehr unterschiedlich sein kann.

Ziel der vorliegenden Pilotierungsstudie war es, den Einsatz des IKKIP erstmals in einer Stichprobe von Patienten mit Psychotherapieerfahrung zu erproben. Neben dem Ziel der Weiterentwicklung des Fragebogens ging es zudem vor allem darum, gezielt und systematisch das Auftreten grenzverletzender sowie grenzüberschreitender therapeutischer Situationen im Sinne von Kunstfehlern zu erfassen und zudem zu erheben, wie belastet Patienten durch deren Auftreten sind.

Methodik

Fragebogen
Das IKKIP umfasst 84 Items aus 12 Beschwerdekategorien, durch die das Auftreten von Kunstfehlern im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung retrospektiv aus Patientensicht abgefragt wird. Dabei schwankt die Anzahl der Items je Kategorie zwischen 3 (Kategorie „Befangenheit“) und 10 (Kategorie „Verletzung therapeutischer Basisvariablen“).

Die Bearbeitung des Fragebogens erfolgt gestuft in zwei Schritten. Zunächst ist die befragte Person dazu aufgefordert anzugeben, ob ein mögliches therapeutisches Fehlverhalten im Rahmen einer früheren oder einer gegenwärtig laufenden Psychotherapie aufgetreten ist oder nicht (Antwortformat „ja“/„nein“). Wenn diese Frage mit „ja“ beantwortet wird, soll im nächsten Schritt auf einer 5-stufigen Skala angeben werden, inwiefern sich die Person durch dieses Ereignis belastet gefühlt hat oder noch immer fühlt (von 0 = „gar nicht“ bis 4 = „sehr stark“).

Zusätzlich enthält das IKKIP Fragen mit offenem Antwortformat, für den Fall, dass durch die aktuelle Fragebogenversion nicht das gesamte Spektrum potenziell belastender Situationen abgedeckt wird.

Erhebung und Analysen
Die Studie wurde im Vorfeld bei der Ethikkommission der Universität Jena angezeigt (5425-02/18) und von dieser befürwortet. Im Zeitraum von Mai bis Juni 2018 fand die Datenerhebung im Rahmen einer Internet-Befragung über die Online-Umfrage-Applikation LimeSurvey statt. Die Verbreitung der Informationen über die Studie und des Links zur Befragung erfolgte über Flyer in psychotherapeutischen Praxen und Ambulanzen sowie deutschlandweit in Foren und Selbsthilfegruppen für Menschen mit psychischen Störungen. Die Studienteilnehmer erhielten keine finanzielle Aufwandsentschädigung. Die Teilnahme erfolgte freiwillig und anonym. Zusätzlich zum IKKIP wurden auch demografische sowie klinische (z. B. Diagnose) Angaben des Patienten erfasst. Weiterhin waren die Teilnehmer aufgefordert, Angaben zum Therapeuten (z. B. Geschlecht, Berufsgruppe) sowie zur Psychotherapie (z. B. Behandlungssetting, -modalität, Therapieschule) zu machen.

In die finale Analyse, die mit dem Programm IBM SPSS 23.0 durchgeführt wurde, konnten die Daten von 165 Teilnehmern eingeschlossen werden. Aufgrund umfassend unvollständiger Angaben wurden 127 Datensätze von der Analyse ausgeschlossen.

Um zu untersuchen, ob demografische (z. B. Geschlecht Patient) oder klinische (z. B. Diagnose) Variablen die Anzahl der Kunstfehler oder der resultierenden Belastung vorhersagen können, wurden lineare Regressionen berechnet. Als Kriterium wurde die Anzahl der Kunstfehler oder der Grad der Belastung verwendet. In separaten Regressionen wurden die Prädiktoren Geschlecht des Patienten, Anzahl der Diagnosen, Geschlecht des Therapeuten, Beruf des Therapeuten, die Therapieschule und verschiedene Störungsbilder (Depression, Angst, Persönlichkeitsstörungen [PKS], Essstörungen, Traumafolgestörungen, Schizophrenie) untersucht.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier Unerwünschte Ereignisse durch unsachgemäß durchgeführte Psychotherapie

Aus der Zeitschrift Psychiatrische Praxis 08/2019

Call to Action Icon
Psychiatrische Praxis jetzt kennenlernen und kostenlos testen!

Thieme Newsletter

Quelle

Psychiatrische Praxis
Psychiatrische Praxis

EUR [D] 140,00Zur ProduktseiteInkl. gesetzl. MwSt.

Buchtipps

Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Helmut Remschmidt, Katja BeckerKinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

EUR [D] 99,99Zum Warenkorb hinzufügenInkl. gesetzl. MwSt.

Anamnese und Befund bei psychischen Erkrankungen
Gerd Laux, Robert WaltereitAnamnese und Befund bei psychischen Erkrankungen

EUR [D] 39,99Zum Warenkorb hinzufügenInkl. gesetzl. MwSt.

Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik
Gerd Rudolf, Peter HenningsenPsychotherapeutische Medizin und Psychosomatik

Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage

EUR [D] 59,99Zum Warenkorb hinzufügenInkl. gesetzl. MwSt.