• Negative Emotionen und Verständnis - Zwangsmaßnahmen aus Patientensicht

    Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie bieten vor ethischem, moralischem und historischem Hintergrund wiederholt Anlass zur öffentlichen Debatte.

     

Negative Emotionen und Verständnis - Zwangsmaßnahmen aus Patientensicht

Einleitung

Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie bieten vor ethischem, moralischem und historischem Hintergrund wiederholt Anlass zur öffentlichen Debatte und stehen im Spannungsfeld zwischen Medizin und Legislative, Fürsorgepflicht und Autonomiewahrung, Behandlung und „Verwahrung“. Weder die Weiterentwicklung psychiatrischer Therapiekonzepte, noch der Dialog mit Betroffenen haben dieses Thema bisher ausreichend berührt. Zwangsmaßnahmen umfassen im Folgenden die Freiheitsentziehung (Unterbringung) ebenso wie die mechanische und pharmakologische Fixierung (Zwangsmedikation) gegen den ausdrücklichen Willen des Patienten. Diese Maßnahmen lassen sich im klinischen Alltag nicht immer vermeiden und dienen neben dem Schutz des Patienten vor sich selbst auch dem des Klinikpersonals und weiteren Betroffenen. Nach aktueller Studienlage werden in Europa und den USA bis zu ein Drittel aller aufgenommenen Patienten auf psychiatrischen Akutstationen Zwangsmaßnahmen wie Isolation, Fixierung oder parenteraler Medikation ausgesetzt.

 

Die Würde des Menschen (Artikel 1) und das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Artikel 2) sind bereits im Grundgesetz (GG) verankert. Die Freiheit der Person ist demnach unverletzlich. Die rechtsstaatlichen Regelungen für Ausnahmesituationen finden sich in den Landesgesetzen über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG NRW) sowie im Bundes-Betreuungsrecht BtG (im Bürgerlichen Gesetzbuch, BGB).

 

Zwangsmaßnahmen dürfen nur dann eingesetzt werden, wenn sie in Hinblick auf das Behandlungsziel Erfolg versprechen und weniger eingreifende Behandlungen aussichtslos sind (Grundsatz der Verhältnismäßigkeit). Das Bundesverfassungsgericht entschied 2011, dass eine Zwangsbehandlung bei einwilligungsunfähigen Betroffenen nur im Fall der Lebensgefahr oder der Gefahr schwerer irreversibler Gesundheitsschäden zulässig sei. Darüber hinaus könne der Betroffene die Zwangsbehandlung aber auch für diese Fälle durch eine verbindliche Patientenverfügung ausschließen.

 

Jährlich werden rund 20 000 Menschen in NRW nach dem PsychKG in die Psychiatrie zwangseingewiesen und bei etwa 10 % der ca. 400 000 Klinikaufnahmen pro Jahr handelt es sich um Zwangseinweisungen. Eine Verdopplung der Unterbringungsverfahren wurde sowohl für NRW zwischen 1986 - 1997 als auch für Deutschland zwischen 1992 und 2000 berichtet. Obwohl das regionale psychiatrische Versorgungssystem durch vorsorgende (§ 7 und § 9 PsychKG NRW) und nachgehende (§ 27 PsychKG NRW) Hilfen die Anzahl der krisenhaften Zuspitzungen möglichst gering halten soll, ist doch in den letzten Jahren vielfach von einer Zunahme der „sofortigen Unterbringung“ (§ 14 PsychKG NRW) berichtet worden. Hierbei zeigen sich deutliche regionale Schwankungen, sowohl zwischen einzelnen Bundesländern als auch zwischen städtischen und ländlichen Regionen.

 

Unterbringung, Zwangsmedikation und Fixierung stellen für psychiatrische Patienten häufig eine starke Belastungssituation dar. Im Kontext des stationären Gesamtaufenthalts und akuten Gesundheitszustands birgt die Zwangsmaßnahme einen zusätzlich belastenden Faktor in Form negativer Emotionen, welche auch Wochen nach der Zwangsmaßnahme noch vorhanden sein können und deren Bewältigung teilweise bei der weiteren Behandlung des Patienten außer Acht gelassen wird. Vor allem die Fixierung wird von Patienten häufig als belastend oder sogar traumatisierend erlebt und wird von negativen Gefühlen wie z. B. Angst, Hass, Erniedrigung oder Ohnmacht begleitet. Insgesamt können erlebte Zwangsmaßnahmen nicht nur die Remission des Patienten nachteilig beeinflussen, sondern sich auch auf grundlegende Faktoren des „Gesundwerdens“ an sich, wie das allgemeine Wohlbefinden und die Patientenzufriedenheit, auswirken. Die Patientenzufriedenheit spiegelt die Sicht der Patienten wider und stellt als Qualitätseinschätzung eine wichtige Dimension des Behandlungserfolgs dar. Diese subjektive Einschätzung hat einen prädiktiven Stellenwert für den Patienten und bereits ihre Erfassung kann die Behandlungscompliance verbessern. Die Zufriedenheit der Patienten mit der ersten Behandlungswoche scheint, besonders bei unfreiwilligen Behandlungen, einen Zusammenhang mit der objektiven wie subjektiven Genesung des Patienten nach einem Jahr zu haben.

 

Steinert et al. beschrieben bereits 2001 Zwangsmaßnahmen als „ethisches Dilemma“ und forderten, die Sichtweise von Professionellen und Angehörigen durch die von Patienten zu ergänzen, um konsensfähigere Leitvorstellungen im Umgang mit Zwangsmaßnahmen zu erhalten. Die Autoren legten 639 Personen in Deutschland drei prototypisch konstruierte Fallbeispiele vor, die unterschiedliche Problemkonstellationen bei schizophrenen Patienten darstellten und erfragten die jeweilige Zustimmung zu Zwangsmaßnahmen. In der Ausprägung der Problematik wurden die Patienten als Grenzfälle beschrieben, die weder aufgrund der juristischen noch der fachpsychiatrischen Vorgaben eindeutig zu unterscheiden waren. In allen Fällen war die Zustimmung zur Zwangseinweisung höher als zur Zwangsbehandlung. Elf Jahre später wird die Devise „Fixieren statt Behandeln“ hinterfragt. Die beschriebenen Unsicherheiten und ethisch-moralischen Konflikte der Behandler klingen vertraut. Im Sinne der Patienten liegen inzwischen das Patientenverfügungsgesetz im neuen Betreuungsrecht sowie die Ratifizierung der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen durch die Bundesrepublik Deutschland vor.

 

Die Einführung eines verpflichtenden Benchmarkings für Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Kliniken könnte die Transparenz in diesem Bereich erheblich verbessern und von großer Bedeutung sowohl im klinischen Qualitätsmanagement als auch in der Wahrung der Menschenwürde und Rechtsstellung des Patienten sein. Auch wenn dies nicht unmittelbar zu einer dauerhaften Senkung der Anzahl an Zwangsmaßnahmen führt, ist die Tendenz entscheidend. Auch die Berücksichtigung von Präferenzen seitens des Patienten bezüglich möglicher Zwangsmaßnahmen begründet einen transparenten, dialogischen Umgang mit dem Thema und fördert Selbstwirksamkeit und Mitbestimmung des Patienten selbst in dieser Ausnahmesituation.

 

In der vorliegenden Studie sollten die subjektiven Eindrücke der Patienten beim Erleben von Zwangsmaßnahmen systematisch erfasst werden, um langfristig die schwierige Behandlungssituation im Sinne eines guten therapeutischen Prozesses besser zu gestalten und auch mögliche Folgen im Erleben rechtzeitig zu erkennen und zu berücksichtigen. Hierbei wurde nicht nur auf das Ausmaß des wahrgenommenen Zwanges fokussiert, sondern auch, was neu ist, auf die unmittelbar auftretenden Emotionen.

 

Lesen Sie hier die komplette Originalarbeit

Aus der Zeitschrift Psychiatrische Praxis 05/2013