• Nicht invasive MR-Angiografien der großen und kleinen herznahen Gefäße

     

Nicht invasive MR-Angiografien der großen und kleinen herznahen Gefäße

Die kardiovaskuläre MRT ist ein mittlerweile im klinischen Alltag etabliertes diagnostisches Instrument bei vielen kardiovaskulären Fragestellungen. Ein wichtiges Werkzeug sind hierbei verschiedene Methoden zur MR-Angiografie (MRA), die invasive oder CT-Angiografien (CTA) zum Teil bereits ersetzen konnten. Diese Arbeit gibt einen Überblick über die wichtigsten klinischen Anwendungen der MRA im Bereich der herznahen Gefäße.

MRT-Techniken zur Angiografie

Fallbeispiel

Eine Patientin klagte bei ihrem Hausarzt über Arrhythmien. Dieser veranlasste daraufhin eine Echokardiografie, bei der sich das rechte Herz vergrößert darstellte. Es wurde die Indikation zur Kardio-MRT gestellt. Die beiden wichtigsten Differenzialdiagnosen bei dieser Konstellation sind die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) und Shuntvitien mit Links-rechts-Shunt.

In der Cine-MRT bestätigte sich die echokardiografisch gesehene Dilatation des rechten Herzens bei normal dimensioniertem linkem Herzen. Im nächsten Schritt wurden Flussmessungen über der Aorten- und Pulmonalklappe durchgeführt, um die jeweiligen Schlagvolumina bzw. Herz-Zeit-Volumina (HZV) zu vergleichen. Dadurch konnte bei der Patientin ein relevanter Links-rechts-Shunt nachgewiesen werden. Um diesen zu lokalisieren – wobei grundsätzlich intra- und extrakardiale Shunts berücksichtigt werden müssen – wurde das Verfahren der kontrastmittelverstärkten MRA eingesetzt und dabei ein Sinus-venosus-Defekt mit 2 fehlmündenden Pulmonalvenen nachgewiesen.

Dieser Fall illustriert, wie sich verschiedene MRA-Techniken in die kardiovaskuläre Diagnostik mittels MRT einfügen.

Kontrastmittelverstärkte MRA

Die klassische dreidimensionale kontrastmittelverstärkte MRA mit schnellen Gradientenechosequenzen ist in der MRT die Referenzmethode zur Angiografie. Analog zur CTA wird bei diesem Ansatz ein Kontrastmittelbolus verwendet, um die Gefäße deutlich vom umliegenden Gewebe abgrenzen zu können. Den optimalen Zeitpunkt der Datenakquisition für das Zielgefäß („Timing“) bestimmt man wie in der CTA mit klassischen Verfahren wie dem automatischen „Bolus-Tracking“ oder dem „Test-Bolus“. Bei speziellen MRA-Varianten wird – ähnlich wie bei einer invasiven Angiografie – das Anfluten eines Kontrastmittelbolus kontinuierlich über die Zeit verfolgt, wodurch man verschiedene arterielle und venöse Phasen im selben Datensatz beurteilen kann. Die akquirierten dreidimensionalen Datensätze lassen sich dann mit verschiedenen Methoden nachbearbeiten:

  • Optisch ansprechende Maximum-Intensity-Projektionen (MIP) oder Volume-Rendering-Rekonstruktionen eignen sich zwar gut für einen anatomischen Überblick oder Befundpräsentationen, aber nicht für quantitative Analysen.
  • Für die eigentlichen Messungen verwendet man Bilder, die mittels sog. multiplanarer Reformatierungen (MPR) aus dem gemessenen 3-D-Datensatz erzeugt werden und so ausgerichtet sind, dass Gefäßdurchmesser „anatomisch korrekt“, also senkrecht zum Blutstrom an definierten Stellen gemessen werden können.

Für eine kontrastmittelverstärkte MRA verwendet man in erster Linie gadoliniumhaltige, extrazelluläre Kontrastmittel. Diese weisen eine im Vergleich zu jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln sehr niedrige Rate akuter unerwünschter Wirkungen auf [4]. Allerdings zeigte sich in den letzten Jahren, dass es zumindest bei bestimmten, instabileren Verbindungen nach wiederholten Gaben zu dauerhaften Ablagerungen von Gadolinium in Organen wie der Haut oder dem Gehirn kommen kann. Obwohl für Ablagerungen von Gadolinium in bestimmten Hirnstrukturen bisher keinerlei negative Effekte für den Patienten nachgewiesen werden konnten, erscheint es sinnvoll, möglichst wenig und möglichst stabile gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel zu verwenden oder kontrastmittelfreie MRA-Techniken zu nutzen. Dies ist insbesondere für Patienten von Bedeutung, bei denen die MRA wie z. B. bei Verlaufskontrollen eines Aortenaneurysmas absehbar regelmäßig wiederholt werden muss.

Kontrastmittelfreie MRA-Techniken

Die MRT bietet verschiedene Sequenzen zur kontrastmittelfreien Gefäßdarstellung. Bei der klassischen TOF-MRA (TOF = „Time-of-Flight“) wird das Signal von stationärem Gewebe im Vergleich zu strömendem Blut unterdrückt, wodurch die Gefäße signalreich und der Hintergrund signalarm dargestellt werden. Nachteile der TOF-MRA sind eine lange Messdauer und die Anfälligkeit für Bewegungsartefakte, sodass diese Methode zwar in der Neuroradiologie Standard ist, bei den sich in mehreren Dimensionen bewegenden thorakalen Gefäßen aber nur eingeschränkt eingesetzt werden kann. Im Gegensatz hierzu lassen sich mittels bSSFP-Sequenzen (bSSFP = „balanced steady-state free precession“) sowohl arterielle als auch venöse Gefäße sehr schnell und damit innerhalb von Atemanhaltemanövern signalreich, also hell im Bild darstellen.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Nicht invasive MR-Angiografien der großen und kleinen herznahen Gefäße

Aus der Zeitschrift: Radiologie up2date 04/18

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