Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Die konsequente Schmerztherapie ist ein wichtiger Pfeiler der Symptomkontrolle in der Palliativmedizin. Neben der medikamentösen Therapie sind die psychischen und sozialen Umstände der betroffenen Patienten als Faktoren zu berücksichtigen, die die Schmerzerfahrung mitbeeinflussen. Primäre Ziele sind das Erreichen einer größtmöglichen Schmerzarmut und damit die Sicherstellung einer ausreichenden Lebensqualität.

Für die Symptomenkontrolle bei onkologischen Palliativpatienten ist neben der Behandlung von Dyspnoe die Schmerztherapie vorrangig. Bei Tumorpatienten ist der überwiegende Teil der Schmerzen direkt tumorbedingt (60 – 90 %), ein geringerer Anteil therapiebedingt (10 – 25 %), tumorassoziiert (5 – 20 %) oder selten auch tumorunabhängig (bis 10 %).

Pathophysiologisch wird bei der Schmerzgenerierung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden. Erstere unterliegen der direkten Erregung spezifischer Schmerzrezeptoren, letztere der Reizung peripherer Nerven oder Nervenwurzeln. Auch klinisch finden sich differente Schmerzqualitäten in Abhängigkeit von der jeweiligen Reizung. Während nozizeptive Schmerzen von den betroffenen Patienten in der Regel gut lokalisiert werden können, sind neuropathische Algesien eher ausstrahlend und werden vielfach als Missempfindungen mit brennendem Charakter beschrieben. Diese Differenzierung zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz hat insbesondere Bedeutung für die Auswahl und Kombination der passenden Analgetika.

Darüber hinaus sind Tumorschmerzen von einer Reihe unterschiedlicher Einflussgrößen aus dem psychischen bzw. psychosozialen Bereich abhängig wie Ängste, Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit und Depressivität. Cicely Saunders, die Begründerin der modernen Palliativmedizin in England, hatte daher gefordert, diese unterschiedlichen Dimensionen des Schmerzes aus physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Sicht in ihrem gesamten Zusammenhang zu betrachten, und hierfür zusammenfassend den Begriff „Total Pain“ geprägt.

In diesem Beitrag wird ein Leitlinien-orientierter Überblick über die Tumorschmerztherapie mit Schwerpunkt auf der medikamentösen Behandlung gegeben. Nach der Lektüre kennen die Leser die Prinzipien der Schmerztherapie, die grundlegenden Präparate im klinischen Alltag einschließlich der Ko-Medikationen sowie die typischen klinischen Situationen in der täglichen Anwenderpraxis.

Prinzipien der Schmerztherapie

Die medikamentöse Schmerztherapie muss eingebettet werden in die patienteneigene, physische wie auch psychosoziale Situation. Sie ist im Aufbau einfach zu gestalten und sollte neben der Basismedikation auch eine ausreichende Bedarfsanalgesie umfassen. Beides ist entsprechend dem individuellen Schmerzniveau zu titrieren, um eine rasche Schmerzeinstellung bei einem möglichst niedrigen Nebenwirkungsprofil zu erreichen.

In der klinischen Praxis ist weiterhin der Grundsatz bedeutsam, dass eine medikamentöse Tumorschmerztherapie vorrangig

• durch den Mund,
• nach der Uhr und
• „auf der Treppe“

erfolgen sollte.

Letzteres bedeutet, dass sich die praktische Umsetzung bei der Schmerzeinstellung weiterhin an dem Stufenschema der WHO orientieren sollte.

Applikationsformen

In erster Linie wird bei der Einstellung die orale Darreichungsform bevorzugt, soweit Allgemeinzustand, Komorbiditätsprofil und Compliance des Patienten dies erlauben, um eine weitere einfache Fortsetzung ambulant zu ermöglichen.

Die transdermale Applikation von Analgetika stellt eine Alternative für Patienten mit Schluckstörungen bzw. Problemen bei der oralen Applikation dar. Wichtig bei der Anwendung von transdermalen Trägersystemen ist das Erreichen einer stabilen Schmerzeinstellung. Nachteilig können sich prinzipiell die lange Latenzzeit bis zum Erhalt eines ausreichenden Wirkstoffspiegels und die eingeschränkte Flexibilität bei kurzfristigen Dosisänderungen auswirken. Diese müssen dann durch die adäquate Anwendung von schnell wirksamen Opiaten ausgeglichen werden.

Im Weiteren ist hinsichtlich der Opioid-Basismedikation auf das Einhalten eines festen Einnahmezeitplans zu achten, bei den meisten Applikationen in Form eines 12-stündigen Intervalls.

Regelmäßiges Schmerzassessment

Ein regelmäßiges Schmerzassessment möglichst durch eine patienteneigene Selbsteinschätzung ist zur Überprüfung der Effektivität unerlässlich. In der praktischen Anwendung ist eine semiquantitative Algesimetrie mittels numerischer, verbaler oder visueller Analogskalen weit verbreitet. Bei nichtorientierten bzw. dementen Patienten sind analog Schmerzskalen für die Fremdeinschätzung wie die BESD-Skala (BEurteilung von Schmerzen bei Demenz) verfügbar, in denen durch Beobachtung der Betroffenen innerhalb von 5 Bereichen („Atmung“, „negative Lautäußerungen“, „Gesichtsausdruck“, „Körpersprache“, „Reaktion auf Trost“) jeweils bis zu 2 Punkte pro Bereich und damit zusammengenommen bis zu 10 Punkte für die gesamte Schmerzeinschätzung veranschlagt werden können.

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Aus: Zeitschrift für Palliativmedizin 01/2018