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Geschlossene Pyometra beim Pferd
Autor(en): A. Fedtke, H. Traenckner, I. Kreling
Eine 6-jährige Stute wurde aufgrund rezidivierender Koliksymptome in die Klinik überwiesen. Bei der Untersuchung konnte eine nicht abgrenzbare Umfangsvermehrung im Abdomen als geschlossene Pyometra diagnostiziert werden. Die Therapie bestand in der Durchführung täglicher Uterusspülungen, lokaler und systemischer Antibiose sowie der Gabe von nicht steroidalen Antiphlogistika.
Einleitung
Die Pyometra wird als Ansammlung großer Mengen entzündlichen Exsudats im Uterus beschrieben. Nach der Endometritis-Einteilung ist sie definiert als Grad 4, zählt aber auch zu einer Sonderform der purulenten Endometritis (Grad 3). Allgemein muss zwischen einer geschlossenen (geschlossene Zervix) und einer offenen (offene Zervix) Pyometra unterschieden werden.
Als häufigster Erreger (66-80 %) konnte beim Pferd Streptococcus zooepidemicus nachgewiesen werden. Als mögliche Ursachen für die Entstehung einer Pyometra sind
- eine mangelnde Hygiene bei der Besamung mit anschließender Anöstrie,
- eine Besamung auf Mittzyklusfollikel,
- ein pathologisches Puerperium,
- ein Fruchttod aufgrund erfolgloser Abortauslösung und
- ein verzögerter Partus
zu nennen.
Vorbericht
Eine 6-jährige braune hessische Warmblutstute wurde in den Sommermonaten künstlich besamt. Aufgrund eitrigen Ausflusses beim Harnabsatz wurde sie 14 Tage später einem Tierarzt vorgestellt, der eine Vaginitis diagnostizierte. Nach der Therapie mit einem Langzeitpenicillin und Flunixin-Meglumin zeigte die Stute keinen Vaginalausfluss mehr, musste jedoch über einen Zeitraum von 2 Monaten mehrfach gegen Kolik behandelt werden. Wenige Tage vor der Überweisung in die Klinik wurde sie aufgrund erneuter Koliksymptomatik wieder vorstellig. Die Besitzerin berichtete von Polydypsie, Polyurie und einer erhöhten Köperinnentemperatur von 39,8 °C. Im transrektalen Ultraschall sei vom behandelnden Tierarzt eine vergrößerte Blase mit Wandverdickung und hyperechogenem Inhalt dargestellt worden, woraufhin eine Behandlung mit Langzeitpenicillin in Kombination mit Gentamicin über 3 Tage erfolgte. Am 4. Tag wurde die Stute morgens festliegend in der Box gefunden.
Klinische Untersuchung
Bei Einlieferung in die Klinik zeigte die Stute ein mittelgradig reduziertes Allgemeinverhalten und hochgradige Schmerzhaftigkeit. Ihr Zustand besserte sich auch nach der Gabe von Butylscopolamin (0,2 mg/kg) und Metamizol (20-50 mg/kg) nicht. Die Hauttemperatur an den Akren war reduziert und die innere Körpertemperatur lag bei 37,7 °C, Konjunktiven und Maulschleimhaut waren mittelgradig gerötet, die kapilläre Füllungszeit lag bei 2 s. Die Patientin hatte eine Herzfrequenz von 56/min, eine Atemfrequenz von 30/min, eine deutlich reduzierte Darmperistaltik sowie Pollakisurie. Bei der rektalen Untersuchung war eine nicht abgrenzbare fluktuierende Umfangsvermehrung, direkt hinter dem Becken liegend, tastbar. Eine eindeutige Zuordnung dieser Struktur sowie eine weitere Exploration des Bauchraums waren nicht möglich.
Weiterführende Untersuchung
Das Ergebnis der Blutbilduntersuchung ergab eine Monozytose 14 % (physiol. 0-5 %), eine Neutropenie 35 % (physiol. 45-70 %) sowie eine mittelgradige Leukopenie 3,6 G/l (physiol. 5-10 G/l). Die transabdominale Ultraschalluntersuchung ergab eine im distalen Drittel der Linea alba lokalisierte, rundliche, von einer dünnen Wand umgebene Umfangsvermehrung mit echogenem Inhalt. Die Darmperistaltik zeigte sich deutlich reduziert, der Magen war in seinen physiologischen Grenzen darstellbar.
Bei der Katheterisierung der Harnblase entleerten sich 1,5 l makroskopisch physiologisch aussehender Harn. Das Ergebnis eines Urinschnelltest (Medi Test Combie 11) war negativ. Bei der im Anschluss durchgeführten vaginalen Untersuchung wurden eine gering- bis mittelgradige Vaginitis und Vestibulitis aufgrund einer ständig vorhandenen Urinmenge in der Vagina diagnostiziert. Die Zervix stellte sich rosarot, zapfenförmig, ohne Sekretspuren und geschlossen dar. Ein Hengstkatheter mit Mandrin wurde in den Uterus eingeführt, und über einen Zeitraum von 2 Stunden entleerten sich spontan 12 Liter eines eitrig-blutigen, sehr übelriechenden, mit pfefferkorngroßem nekrotischen Gewebe versehenen Exsudats. Während dieses Vorgangs reduzierte sich die Herzfrequenz der Stute, die Akren wurden wärmer und ihr Allgemeinbefinden besserte sich zusehends.
Therapie
Die initiale Therapie bestand in der Durchführung einer Uteruslavage mit 5 Liter körperwarmer Ringer-Lösung. Im Anschluss wurde 1 Liter Ringer-Lösung versetzt mit 2 g Cefquinom in den Uterus instilliert und dort belassen. Zusätzlich erhielt die Stute über einen Venenverweilkatheter Flunixin-Meglumin 0,25 mg/kg 3-mal täglich i. v., Gentamicin 6,6 mg/kg i. v., Langzeitpenicillin (6000-12 000 IE/kg i. m.), 20 l/24 h Ringer-Lösung, sowie Boxenruhe. Wegen der kolikartigen Schmerzsymptomatik durch Uteruskontraktionen wurde der Stute einmalig Clenbuterol 0,8 µg/kg p. o. (Ventipulmin-Gel) verabreicht.
Die täglich nach der Uterusspülung intrauterin instillierte Ringer-Lösung konnte innerhalb einer Woche, mit Abnahme des Uteruslumens, auf 0,5 l reduziert werden. Die darin gelöste Menge an Cefquinom blieb konstant bei 1 g. Die systemische Antibiose mit einem Langzeitpenicillin wurde 10 Tage lang alle 24 h verabreicht. Das Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung ergab β-hämolysierende Streptokokken in hoher Keimzahl. Nach der Auswertung des Antibiogramms konnte Gentamicin aufgrund fehlender Wirksamkeit abgesetzt werden. Als Entzündungshemmer und Schmerzmittel erfolgte die Gabe von Flunixin-Meglumin insgesamt über 4 Tage 3-mal täglich mit 0,25 mg/kg i. v., dann für weitere 7 Tage mit 0,5 mg/kg 2-mal täglich. Die Verabreichung einer Ringer-Infusion über 2 Tage war ausreichend, um den Zustand der Stute zu stabilisieren. Am 3. Tag nach der Einlieferung wurde der Stute Cloprostenol 0,5 µg/kg injiziert, um eine Öffnung der Zervix zu erreichen und den Abfluss restlicher Flüssigkeitsmengen zu ermöglichen.
Weiterer Verlauf
Bei der täglichen rektalen Untersuchungen war der Uterus abgrenzbar und beide Ovarien von physiologischer Größe. Sonografisch konnte eine geringgradige Menge echogener Flüssigkeit, sowie eine deutliche Ablösung des Endometriums dargestellt werden. Auf beiden Ovarien zeigte sich jeweils ein ca. 30 mm großer Follikel, aber kein Gelbkörper. Aufgrund der regelmäßigen Uterusspülungen reduzierte sich die darstellbare echogene Flüssigkeitsmenge auf ca. 1 Liter. Die Stute konnte nach 10-tägigem Klinikaufenthalt entlassen werden, der Besitzerin wurde eine regelmäßige Temperaturkontrolle über die nächsten 2 Wochen angeraten. Als Bewegungsprogramm sollte die Stute täglich an der Hand Schritt geführt werden. Wenige Tage später erfolgte eine Wiederholung der Behandlung mit Cloprostenol, da Rosseanzeichen ausblieben. Die Zervix war weiterhin zapfenförmig und geschlossen und das angefertigte Kontrollblutbild ohne besonderen Befund.
Eine Woche nach der Entlassung erfolgte eine erneute Ultraschalluntersuchung von Uterus und Ovarien. Hierbei konnte der gleiche Befund wie zum Zeitpunkt der Entlassung erhoben werden. Eine Öffnung der Zervix stellte sich auch nach der 2. Injektion nicht ein. Weitere 2 Wochen später ergab der rektale Befund einen oberarmgroßen, nicht fluktuierenden, leicht derben Uterus. In der Ultraschalluntersuchung zeigte sich eine Verringerung der Uteruswanddicke von ursprünglich 2,5 cm auf 1,5 cm, eine Flüssigkeitsansammlung wurde nicht dargestellt. Ab diesem Zeitpunkt konnte die Stute wieder normal bewegt werden.
Diskussion
Über die Häufigkeit einer geschlossenen Pyometra ist beim Pferd bisher wenig publiziert worden. Bekannt ist, dass β-hämolysierende Streptokokken die am häufigsten isolierten Erreger bei Endometritiden sind. Diese haben eine sehr hohe Adhäsionskraft aufgrund extrazellulärer Polysaccharide und Fibrillen als ein Bestandteil ihrer Kapsel. Eine gewebeschädigende Wirkung entsteht durch die Freisetzung verschiedener Toxine (Streptokinase, Hämolysin). Antiphagozytäre Faktoren verhindern eine Bekämpfung durch das Immunsystem. Streptokokken zählen zu den Kontaminationskeimen und führen nur bei entsprechender Disposition der Stute zu einer Endometritis. Als prädisponierende Faktoren gelten sowohl jegliche funktionelle Veränderungen der physikalischen Barrieren des weiblichen Genitaltrakts als auch Veränderungen der uterinen Clearance. Die Folge sind aszendierende Infektionen des Uterus.
Oft werden Stuten mit einer geschlossenen Pyometra, aufgrund der erst spät einsetzenden Klinik, zu einem Zeitpunkt vorgestellt, an dem schon eine große Schädigung des Endometriums vorliegt.
Ein im transrektalen Ultraschall darstellbares „Schneegestöber“ ist bezeichnend für das Vorliegen einer Pyometra.
Die wesentliche Therapie besteht in der Durchführung regelmäßiger Uterusspülungen sowie in einer Beseitigung der prädisponierenden Faktoren. Zusätzlich empfiehlt es sich, die Stuten mit einem Prostaglandin-Analogon zu behandeln, um sowohl eine Luteolyse eines vorhandenen Gelbkörpers zu induzieren als auch die Uterusentleerung zu unterstützen. Beim Vorliegen einer offenen Pyometra kann zusätzlich einmalig Oxytocin (10-25 IU i. v.) gegeben werden. Begleitend zu einer Luteolyse ist eine systemische Antibiose über einen längeren Zeitraum anzuraten.
Anders als bei Rindern findet man bei Stuten, die an einer Pyometra erkrankt sind, kein Corpus luteum persistens. Allerdings verläuft der Sexualzyklus entweder normal oder verkürzt weiter. Im Allgemeinen besteht nach dem Auftreten einer Pyometra eine große Neigung zur Chronizität, ebenso ist auch die Rezidivrate hoch einzuschätzen. Als chirurgische Therapiemöglichkeit einer rezidivierenden Pyometra gibt es die Möglichkeit, eine Ovariohysterektomie in Kombination aus Laparotomie und Laparoskopie durchzuführen. Die Prognose einer erfolgreichen Trächtigkeit bei Pferden mit einer ausgeheilten Pyometra wird in der Literatur als ungünstig gesehen. Eine maximale Besserung bis zur Klasse II b (50-10 % Trächtigkeitsrate) kann möglich sein. 14 Tage nach Therapieende ist es möglich, durch eine Uterusbiopsie eine Kategorisierung vorzunehmen. Aus wissenschaftlicher Sicht wäre die Erstellung eines Hormonprofils im beschriebenen Fall interessant gewesen, was jedoch aus Kostengründen von der Besitzerin abgelehnt wurde.
Bei Stuten, die vorberichtlich mehrfach wegen Kolik vorstellig werden, Pollakisurie und Polydipsie zeigen, sollte eine Erkrankung des Uterus nicht außer Acht gelassen werden.
Quelle: pferde spiegel 2010; 13(1): 26-28; DOI: 10.1055/s-0029-1240932; Literatur/Referenzen: s. Quelle; © Enke Verlag in Georg Thieme Verlag KG
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