Magenruptur

Die Magenruptur (Ruptura ventriculi) kann als Folge jeder schwerwiegenden Erkrankung des Magens eintreten. Wir unterscheiden drei Formen: Häufig entsteht sie nach exzessiver Futteraufnahme infolge primärer Magenüberladung oder durch Rückfluss aus dem Dünndarm infolge sekundärer Magenüberladung (z. B. Dünndarmileus, paralytischer Ileus). Von diesen abzugrenzen ist die idiopathische Magenruptur, die spontan, ohne erkennbare Ursache auftritt. Eine kausale Erklärung kann für diese Form der Ruptur auch bei der Sektion nicht gefunden werden. Bei älteren Pferden beobachtet man die idiopathische Ruptur häufiger. Dies mag damit zusammenhängen, dass die Elastizität der Gewebe und damit die Widerstandskraft des Magens gegenüber dem Innendruck beim älteren Pferd abnimmt. 

Ätiologie und Pathogenese 

Magenrupturen können auch durch eine Obturation des Magenausgangs (Antrum pyloricum bzw. Canalis pyloricus) und/oder des Duodenums entstehen. Auch eine starke Tympanie nach Fehlgärung oder eine Längsachsendrehung des Duodenums oral der Flexura duodeni caudalis kann zur Magenruptur führen. 

Selten sind Perforationen nach Ulzera oder Tumoren. Die Ruptur entsteht an typischer Stelle. Sie verläuft entlang der großen Kurvatur parallel und etwas dorsal des Netzansatzes. Die Zusammenhangstrennung von Serosa und Muskularis ist zwischen 10 und 30cm lang und häufig viel länger als die der Mukosa (s. Abb. 1). Manchmal entstehen zwei Einrisse gleichzeitig auf der viszeralen und parietalen Magenseite entlang der großen Kurvatur. 

Abb. 1: Sekundäre Magenruptur als Folge eines Dünndarmverschlusses – intramurales Hämatom (Sektionspräparat). Vor dem Ablegen wurden mittels Nasenschlundsonde noch einige Liter flüssigen Mageninhalts entleert; der reichlich mit festem Inhalt gefüllte Magen ist in zwei Phasen rupturiert; zuerst barsten Serosa und Muskularis entlang nahezu der ganzen Curvatura major; die infolge ihrer Faltung dehnungsfähigere Mukosa hielt noch stand; rechts im Bild: subtotale Magenruptur – die Ränder der geborstenen Muskelwand klaffen weit auseinander, die Mukosa wird angespannt. Die vollständige Ruptur entstand unmittelbar vor der Operation am Übergang der kutanen (links) zur Drüsenschleimhaut (rechts, obere Pinzette); die Ruptur der Schleimhaut wurde durch deren Infarzierung vorbereitet; weitere Areale beginnender Infarzierung sind rechts der Ruptur zu sehen. 

 Durch eine Überdehnung der Magenwand bei der Magendilatation kann es neben Spontanrupturen (sie stellen sich imSektionsbild als typische „Platzwunde“ dar) auch zu subtotalen Rupturen (Ruptur in „zwei Phasen“, „zweizeitige Ruptur“) kommen. Bei der Entstehung dieser zeitlich versetzten Ruptur findet der Riss der Magenwand nicht sofort durch alle drei Schichten statt, sondern die Mukosa hält noch längere Zeit dem Innendruck stand. Da die Schleimhaut in Falten liegt, ist sie dehnungsfähiger als die Muskelhaut und gegenüber dem Innendruck widerstandsfähiger als die Muskulatur. Erstwenn die Schleimhaut nekrotisiert, tritt in solchen Fällen eine vollständige Ruptur ein. Diese zeitversetzte Variante lässt sich auch histologisch nachweisen. Eine subtotale Ruptur kann klinisch unerkannt bleiben, da der dramatische Verlauf einer Perforation mit Schock und Peritonitis zunächst ausbleibt. 

Es wurden subtotale Rupturen der Muskelschicht beobachtet, die zum Verblutungstod führten. Aus forensischer Sicht muss man in Erwägung ziehen, dass eine zweiphasige Magenruptur trotz sorgfältiger und wiederholter Magensondierung durch den Tierarzt nicht erkannt oder verhindert werden kann. 

Symptome und Diagnose 

Klinisch zeigt sich die Magenruptur bei einem Kolikpferd durch plötzliche Beruhigung des Patienten nach einer heftigen Kolik. Die Kolikerscheinungen verschwinden schlagartig. Gleichzeitig setzen jedoch schwere Schockerscheinungen ein (die Herzfrequenz steigt auf Werte über 70/min), ebenso entwickelt sich eine Hämokonzentration bei zunächst normalem TPP-Wert, der dann jedoch infolge des Proteinverlustes
stark abfällt (Peritonitis). 

Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes in Verbindung mit der rektalen Untersuchung gestellt. Der Magen selbst, auch wenn er obstipiert ist, entzieht sich der rektalen Untersuchung. Bei einer Ruptur entsteht das Gefühl der „Leere“ dadurch, dass Gas in die Bauchhöhle entweicht und somit der physiologische Unterdruck und damit die Adhäsionskräfte aufgehoben werden (s. rektale Untersuchung). Ferner kann man manchmal
Futterpartikel auf dem Bauchfell und/oder das Knistern von subperitoneal eingeströmtem Gas fühlen (Knistern!). 

Durch die Bauchhöhlenpunktion kann die Diagnose gesichert werden (in der Regel Nachweis von Futterpartikeln). Handelt es sich jedoch um eine kleine Perforation, aus der wenig Mageninhalt austrat oder hält der Netzbeutel vorerst den ausgetretenen Mageninhalt zurück, so kann das Bauchhöhlenpunktat zunächst frei von Futterpartikeln sein. Bei der zweiphasigen Ruptur ist das Bauchhöhlenpunktat, solange die Schleimhaut nicht perforiert
ist, deutlich hämorrhagisch aber ohne Pflanzenteilchen. 

Kurz nach einer perforierenden Ruptur steht das Pferd teilnahmslos da, ist schweißtriefend, mit geblähten Nüstern, mit flacher, frequenter Atmung, jegliche Bewegung meidend, alsbald ohne fühlbaren Puls mit hoher Herzfrequenz und lividen Schleimhäuten. Der unmittelbar bevorstehende Tod ist schon am äußeren Erscheinungsbild zu erkennen (Stadium der Indolenz, Facies hippocratica). Der Tod tritt meist innerhalb einiger
Stunden nach der Ruptur ein. 

Differentialdiagnose 

Die gleichen Erscheinungen können durch eine Darmruptur ausgelöst werden. Auch durch eine akute Peritonitis (z. B. nach Durchbruch eines abszedierenden Lymphknotens in die Bauchhöhle) können starke Schockerscheinungen mit dem Indolenzstadium auftreten. Das Bauchhöhlenpunktat ist dann aber schmutzigrot, mit hohem Gehalt an Leukozyten, Erythrozyten und Eiweiß, jedoch ohne Beimengung von Futterpartikeln. 

Therapie 

Eine Therapie ist bei vollständiger Ruptur mit Austritt von Mageninhalt in die Bauchhöhle aussichtslos (diffuse Peritonitis). Es ist aber schon vorgekommen, dass anlässlich einer Laparotomie bei der Palpation eine unvollständige Ruptur zufällig diagnostiziert wurde. In solchen Fällen kann man versuchen, den Riss in der Magenwand durch eine seromuskuläre Cushing-Naht zu verschließen.

Quelle: O. Dietz, B. Huskamp (Herausgeber), Handbuch Pferdepraxis, ISBN: 9783830410287, 3. Aufl., völlig neu bearb. 2005, S. 435-437