Otitis media
Autor: P. F. Suter
Die Infektion des Mittelohrs kann auf 3 Wegen entstehen:
1.Ausdehnung einer Otitis externa auf das Mittelohr, z. B. infolge Ruptur des Trommelfells (deszendierend, am häufigsten).
2.Eindringen von Mikroorganismen über die Eustachische Röhre aus Nasopharynx bei Pharyngitis (aszendierend, tubogen, selten). Das Trommelfell ist zunächst intakt, kann vorgewölbt und trüb-gelblich aussehen, sekundäre Ruptur möglich.
3.Hämatogen (sehr selten).
Die beteiligten Mikroorganismen spiegeln nicht immer die pathologische Flora der Otitis externa wider bzw. weisen kein identisches Resistenzspektrum auf. Staphylokokken, Pseudomonas, Proteus, Streptokokken, Corynebacterium, Enterococcus spp. u. a. können isoliert werden. Hefeinfektionen (Malassezia) sind häufig. Auch Ohrmilben spielen eine Rolle.
Anamnese
Erkrankungsdauer, Vorbehandlung, Allgemeinsymptome (s. Otitis externa).
Symptome
Meist besteht eine schwere chronische Otitis externa, Schmerzäußerungen bei Palpation und Öffnen des Fanges, Ohrenschütteln und -reiben mit Pfoten oder am Boden; gelegentlich
Hüsteln. Selten sind Abszesse am Ohrgrund. Sympathische Nervenfasern verlaufen durchs Mittelohr, daher ist ein Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) möglich. Eine Läsion
der parasympathischen Chorda-tympani-Nervenfasern kann zum Versiegen der Tränenproduktion und zu Keratoconjunctivitis sicca führen. Fazialisparalyse ist ebenfalls möglich. Kopfschiefhaltung in Richtung der betroffenen Seite bei einseitigem Innenohrbefall (peripheres Vestibularsyndrom) oder auch schmerzbedingt.
Diagnosesicherung
Aufgrund typischer klinischer Symptome. Bei jeder schweren Otitis externa muss eine Otitis media in Betracht gezogen werden (sekundäre Otitis media bei ca. 16 % der Fälle von akuter und 50–80 % der Fälle von chron. Otitis externa). Verändertes oder rupturiertes Trommelfell (Untersuchung mit Otoskop oder besser in Anästhesie mit starrem Endoskop nach
Reinigung des äußeren Gehörganges), das Trommelfell kann jedoch intakt sein. Tupferprobenentnahme aus dem Mittelohr für bakteriologische und mykologische Untersuchung;
bei intaktem Trommelfell auch vorsichtige Punktion durch das Trommelfell mit Lumbalkanüle (20 G) oder Katerkatheter zur Entnahme von Material für Zytologie und Bakteriologie (Myringotomie).
Lässt sich kein Sekret aspirieren, kann vorsichtig 0,5 ml sterile Kochsalzlösung instilliert und wieder abgesaugt werden. Zur Schonung des Malleolus wird im ventrokaudalen Teil des Trommelfells und immer unter Sicht punktiert. Zuvor muss der äußere Gehörgang gründlich gereinigt und getrocknet werden, um eine Kontamination des Mittelohrs zu vermeiden.
Röntgenaufnahmen der Bulla tympanica: a) dorsoventral, b) schrag laterolateral und c) Frontalprojektion bei weit geoffnetem Fang (Zentralstrahl auf die Tonsillen gerichtet) (Burk u. Ackerman 1991). Verlassliche Anzeichen einer Otitis media sind Verschattungen (Exsudatansammlung) der normalerweise mit Luft gefüllten Bulla und Sklerosierungen oder lytische Veränderungen der knöchernen Strukturen (s. Abb. 1).
Letztere treten auch bei malignen Neoplasien oder Osteomyelitis auf. Ein negativer Röntgenbefund schließt eine Otitis media nicht aus, so zeigten 25 % der Fälle radiologisch keine Veränderungen trotz chirurgisch bestätigter Otitis media (Remidios et al. 1991). In unklaren Fällen kann eine Computer- oder Kernspintomographie diagnostisch weiterhelfen (Garosi et al. 2003; Harvey et al. 2003) (s. Abb 2a, 2b). Auch eine Sonographie der Bulla tympanica ist möglich (Dickie et al. 2003).
Abb. 1: Röntgenaufnahme der Bulla tympanica bei weit geöffnetem Fang: Spaniel mit chronischer Otitis externa und media purulenta; linksseitige Verschattung der Bulla tympanica.
Abb. 2a, 2b: Computertomogramm eines 9-jährigen Schäferhund-Mischlings mit links weichteildichter Verschattung im Gehöhrgang und in der Bulla tympanica. a) Axiale Schnittebene, b) koronale Schnittebene.
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Differentialdiagnose
Otitis interna, Traumata, Neoplasie, entzündliche Polypen, Fazialis- oder Sympathikusschäden anderer Genese.
Therapie
Wichtig ist die vorsichtige Spülung der Paukenhöhle, die nur mit warmer 0,9 %iger NaCl-Lösung durchgeführt werden soll. Dies kann auch durch eine Trommelfellpunktion mit Lumbalkanüle oder Katerkatheter erfolgen. Es folgt eine systemische Antibiotikabehandlung nach Antibiogramm über 4–6 Wo., evtl. kann zu Beginn kurzzeitig Prednisolon (0,5 mg/kg) verabreicht werden (umstritten). Indiziert ist eine Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (nicht gleichzeitig mit Glukokortikoiden). Liegt noch keine Resistenzprüfung vor, wird zunächst Enrofloxacin (5 mg/kg 2 ×/d), Amoxicillin/Clavulansäure (12,5 mg/kg 2 ×/d), Cefalexin (25 mg/kg 2 ×/d) oder Trimethoprim-Sulfonamid (25 mg/kg 2 ×/d) gegeben (ggf. Auswahl nach zytologischem Befund; s. Otitis externa). Bei Mitbeteiligung von Malassezia sollte zusätzlich Ketoconazol parenteral (5 mg/kg 2 ×/d, ca. 2[–4] Wo., Leberwertkontrolle!) eingesetzt werden. Zusätzlich wird eine evtl. vorhandene Otitis externa behandelt (keine ototoxisch wirkenden Medikamente lokal bei rupturiertem Trommelfell).
Eine chronische Otitis media, die trotz identifizierter Mikroorganismen und adäquater medikamentöser Therapie nicht anspricht, ist eine Indikation für chirurgisches Vorgehen und ggf. Überweisung an eine Spezialklinik.
Ventrale Bullaosteotomie: indiziert bei Bullaosteitis/Bullaempyem ohne oder mit nur geringgradiger Otitis externa (Technik Seim 1993). Sie erlaubt eine bessere Darstellung und Drainage der Bulla als der laterale Zugang. Nachteile sind die anspruchsvolle Technik und die Notwendigkeit des Umlagerns des Patienten bei gleichzeitiger Totalablation.
Laterale Bullaosteotomie: ist Therapie der Wahl, wenn gleichzeitig eine Totalablation vorgenommen werden muss (Technik s.White 2003). Prognose Günstig bei geringgradigen neurologischen und radiologischen Veränderungen und frühzeitiger, aggressiver Therapie. Konservatives Vorgehen wenig erfolgreich, wenn Spülung des Mittelohrs nicht möglich, bei Osteomyelitis oder resistenten Keimen.
Prognose
Günstig bei geringgradigen neurologischen und radiologischen Veränderungen und frühzeitiger, aggressiver Therapie. Konservatives Vorgehen wenig erfolgreich, wenn Spülung des Mittelohrs nicht möglich, bei Osteomyelitis oder resistenten Keimen.
P.F. Suter, B. Kohn, G. SchwarzPraktikum der Hundeklinik, ISBN: 978-3-8304-1125-3, 11. Aufl., überarb. 2011, S. 451-452
