Der chronische Wundpatient – Wundabstrich und Wundmanagement

Wundheilungsstörungen haben in der Veterinärmedizin im letzten Jahrzehnt stark zugenommen. „Problemkeime“ sind zum einen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Methicillin-resistente Staphylokokken der Intermedius-Gruppe (S. intermedius, S. pseudintermedius und S. delphini), bei deren Infektionen keine Standardtherapie mehr wirksam ist. Zum anderen werden seit einigen Jahren vermehrt hochresistente Bakterien aus dem gramnegativen Bereich mit erweitertem Beta-Lactamase-Spektrum (ESBL-bildende Bakterien) nachgewiesen. Da in den nächsten 10 Jahren weder mit einer Zulassung einer neuen Antibiotikaklasse gegen multiresistente Erreger noch mit einer generellen Entspannung der Resistenzlage zu rechnen ist, stellt sich die Frage: Was tun?

Evaluation der Wunde mittels Abstrich

In Abstrichen chronischer Wunden lassen sich multiresistente Erreger wesentlich häufiger als in anderen Abstrich-Materialien dokumentieren. Der alleinige Nachweis solcher Keime in einem Wundabstrich bedeutet jedoch nicht per se die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie.

Wichtiger ist es, durch die Evaluation der Wunde mittels Wundabstrich eine Einschätzung zu erlangen über:

• Kontamination
• Kolonisation
• kritische Kolonisation oder
• Wundinfektion

Diese Evaluation bestimmt den Behandlungsweg: Bei einer Kontamination reicht eine nicht konservierte Wundspüllösung (NaCl oder Ringerlösung), bei einer Kolonisation muss die Wundspüllösung antiseptisch sein und nur bei einer Wundinfektion ist zusätzlich zu einer Antiseptik auch eine Antibiose indiziert.

Nicht konservierte Wundspüllösungen (NaCl oder Ringerlösung) enthalten keinen konservierenden Stoff und müssen deswegen sofort nach Anbruch aufgebraucht werden (eine mikrobielle Kontamination kann trotz Hygienemaßnahmen nicht ausgeschlossen werden).

Konservierte Wundspüllösungen (z. B. Lavanid®, Serag-Wiessner; Lavasorb®, Fresenius Kabi; Octenilin®, Schülke & Mayr; Prontosan®, B. Braun) enthalten ein Antiseptikum (meist Octenidin oder Polihexanid), das ihre Verwendbarkeit verlängert. Das Antiseptikum ist in diesen Lösungen als konservierender Stoff deklariert.

Wundantiseptika (z. B. Octenisept®, Schülke & Mayr; Serasept®, Serag-Wiessner) enthalten einen antiseptischen Wirkstoff.

Die Interpretation eines bakteriologischen Befunds ist nicht immer leicht, dennoch stellt die bakteriologische Untersuchung ein wichtiges Instrument dar. Sie liefert Informationen über das Keimspektrum (Monokultur vs. Mischkultur) und die Resistenzlage (Resistenz eines Feldstamms vs. Multiresistenz), die für eventuelle zusätzliche Hygienemaßnahmen wichtig sind und in einem Dialog zwischen Praktiker und Labor korrekt interpretiert werden können.

Der richtige Wundabstrich

Die bakteriologische Abstrichprobe kann bei der Beurteilung helfen, ob es sich bei einer Wunde um eine Kontamination, Kolonisation oder Infektion handelt.

Folgende Punkte sind bei Abstrichen aus Wunden zu beachten:

• Die Abstrichentnahme erfolgt stets nach der Wundreinigung, ggf. nach dem Débridement aber vor der Antiseptik. Für die Wundreinigung darf nur eine nicht konservierte Wundspüllösung benutzt werden (NaCl oder Ringerlösung). Weder konservierte noch antiseptische Lösungen finden hier Anwendung. Die Beläge sollten mittels Spülvorgang oder Débridement entfernt werden. Ein entscheidender Faktor ist die Sterilität der Lösungen und der Instrumente, die im Rahmen der Wundbehandlung verwendet werden.
• Das leichte Abstreifen des Wundbetts ist zu vermeiden, während ein mäßig starker Druck die Infektionserreger mobilisiert.
• Es dürfen ausschließlich sterile Abstrichtupfer mit Medium verwendet werden.
• Abstriche aus Wundtaschen oder Fistelgängen liefern zusätzliche, wertvolle Informationen.
• Die Abstrichprobe wird bis zum Versand bei Raumtemperatur gelagert.
• Der Transport ins Labor erfolgt möglichst schnell: am besten am selben Tag, wenn nicht möglich spätestens am Folgetag. Eine Lagerung des Abstrichs über einige Tage ist in jedem Fall zu vermeiden.

Häufige Gründe für einen erfolglosen Abstrich sind:

• Abstrichentnahme nach Verwendung von antiseptischen Wundspüllösungen
• Oberflächliche Abstriche von nekrotischen Bezirken oder Fibrinbelägen
• Abstrichtupfer ohne Medium

Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung

Ein mündliches Zwischenergebnis der bakteriologischen Untersuchung kann bereits nach 24 Stunden erfolgen. Diskussionsgrundlagen sind, ob bereits in der Erstablesung etwas gewachsen ist, in welche Richtung es eventuell geht, sowie das Grampräparat. Die Ergebnisse des Antibiogramms kommen frühestens nach 48 Stunden. Unter Umständen ist eine Verlängerung der Bearbeitung möglich, wenn es sich um langsamer wachsende Keime handelt, oder wenn multiresistente Bakterien vorhanden sind.

Während der Zeit bis zum Ergebnis wird die Wunde mit einem Antiseptikum (Octenidin oder Polihexanid) und einem feucht-okklusiven Wundverband versorgt. Sollten Infektionsanzeichen (z. B. Fieber) vorhanden sein, kann zusätzlich eine kalkulierte Antibiose erfolgen.

Die Interpretation der Befunde (Kontamination, Kolonisation oder Infektion) kann manchmal schwierig sein und der Dialog zwischen Praktiker und Labor ist wertvoll. Infektionszeichen sind auf jedem Fall Granulozyteneinwanderungen und phagozytierte Bakterien, die mikroskopisch nachweisbar sind.

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Aus der Zeitschrift pferde.spiegel 4/2013.