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  • Claudia Ley
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  • 13.01.2014

Brief aus der Praxis Nr. 14: Was steckt hinter der Hyperkaliämie?

Claudia Ley - Foto: Privat

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley

Liebe Kolleginnen und Kollegen im Studium,

das Thema Wasser- und Elektrolythaushalt ist mir noch als graues undurchschaubares Gespenst der Physiologie in Erinnerung, das mich vor den Prüfungen regelmäßig zur Verzweiflung brachte. Vielleicht habe ich gerade deshalb beschlossen, mich im Rahmen dieses Artikels dieser alten Angst zu stellen und die Bedeutung unserer biochemischen Grundkenntnisse anhand eines klinischen Falles zu demonstrieren.

Frau X. wurde mit während meines Dienstes vom hausärztlichen Notdienst aus dem Pflegeheim zugewiesen. Anamnestisch war mit der 72 jährigen Dame nicht mehr allzu viel anzufangen, was einerseits an der vorbekannten Demenz, andererseits an der auffallenden Somnolenz der Patientin liegen mochte, die zu meiner Erleichterung aber durch Schmerzreize und auch laute Ansprache noch zu durchbrechen war. Laut Pflegepersonal hatte sie die letzten Tage kaum noch Flüssigkeit oder Nahrung zu sich genommen, sodass die Einweisungsdiagnose „Exsikkose“ nur allzu berechtigt schien. Trotzdem war Frau X. bis vor etwa 1 Woche noch munter am Stock durch die Gegend marschiert, bevor sie langsam, aber progredient in diesen schläfrigen und immobilen Zustand verfallen war.

Einen Schreck bekam ich dann vor allem angesichts ihrer ersten Laborwerte: ein Kaliumwert größer 6,0 mmol/l! Nebenbei erwähnt lag auch eine deutliche Leukozytose und diskrete CRP-Erhöhung vor, die GFR war auf einen traurigen Wert von 17 ml/min abgefallen. Mein Internistenhirn arbeitete etwas konfus an der Aufstellung möglicher Differenzialdiagnosen, zu denen natürlich in erster Linie ein prärenales Nierenversagen bei Exsikkose, aber auch eine Pyelonephritis oder Glomerulonephritis gehörte. Auch eine Sepsis mit hypovolämischen Schocknieren war durchaus denkbar.

Am bedrohlichsten schien mir trotz allem der hohe Kaliumspiegel, weshalb mein erster Blick auf das EKG der Patientin fiel, das erfreulicherweise aber einen regelmäßigen Sinusrhythmus ohne Extrasystolen oder Blockbilder zeigte. Uricult und Blutkulturen waren rasch abgenommen und die Flüssigkeitszufuhr mit NaCl 0,9% gesichert. Da ich bei positivem U-Status am ehesten eine beginnende Urosepsis hinter der Symptomatik vermutete, wurde zeitgleich eine kalkulierte Antibiose mit Ciprofloxacin i.v. eingeleitet. Ich erlaubte mir, einmal tief durchzuatmen und mein weiteres Vorgehen zu überdenken. Die Hyperkaliämie stellte ohne Zweifel eine potentielle vitale Bedrohung dar, der ich mich umgehend zu widmen hatte.

Eine Absenkung des Kaliumspiegels lässt sich am schnellsten durch die i.v.-Gabe von Altinsulin bewirken, die natürlich stets zusammen mit einer Glukose-Infusion erfolgen muss. Allerdings kommt es hierbei nur zu einem kurzfristigen Shift von Kalium aus dem Extra- in den Intrazellulärraum, der sich kaum länger als 4-6 Stunden aufrechterhalten lässt. Langfristig gesehen ist CPS-Pulver oder Resonium eine gute Wahl, da es in der Funktion eines Kationenaustauschers Kalium im Darm bindet. Außerdem hätte ich Frau X. mit einem Beta-2-Sympathomimetikum inhalieren lassen können, welches ebenfalls einen Kaliumshift bewirken kann.

Bevor ich jedoch dazu kam, meine ersten Therapieanordnungen zu treffen, erreichte mich das Ergebnis der Blutgasanalyse der Patientin, das mich stutzen ließ: bei Frau X. lag eine klassische metabolische Azidose vor: pH= 7,34 pCO2=17 mmHg, HCO3=9,9 mmol/l und ein Base Excess von -12,3 mmol/l. Kein Wunder, dass der Kaliumspiegel derart in die Höhe geschossen war. Ich nahm das Dossier und die Vormedikation der Patientin nochmals etwas genauer unter die Lupe. Zum einen suchte ich natürlich nach Präparaten, die die Kaliumaufnahme begünstigten, wie beispielsweise Brausetabletten zur Kaliumsubstitution, aber auch ACE-Hemmer oder kaliumsparende Diuretika. Zum anderen fragte ich mich nach der Ursache der azidotischen Stoffwechsellage und stieß diesbezüglich auf das NSAR Ibuprofen, das Frau X. wegen Gelenkschmerzen in den letzten Wochen wohl mehrmals täglich eingenommen hatte.

Ich wähnte mich mit meiner vorläufigen Diagnose eines prärenalen Nierenversagens mit NSAR-bedingter Azidose und Hyperkaliämie recht sicher, kontrollierte aber trotzdem nochmals Blut- und Urinparameter auf Glucose bzw. Ketone, um eine mögliche Ketoazidose weitgehend auszuschließen. Da Frau X. unter der parenteralen Flüssigkeitszufuhr gut ausschied, verzichtete ich auf weitere therapeutische Maßnahmen, ließ lediglich Ein- und Ausfuhr bilanzieren und den Kaliumspiegel im Verlauf erneut bestimmen. Bingo: die Nierenretentionsparameter waren rückläufig, die Hyperkaliämie ebenfalls. Die BGA zeigte einen Rückgang der Azidose an, wobei HCO3 und Base Excess noch länger auf niedrigem Niveau verharrten. Die Ausscheidung der überschüssigen Kationen brauchte Zeit und wurde zudem vermutlich durch das etwas ungünstig interagierende Ciprofloxacin, welches die gleichen Ionentransporter in den Nierentubuli in Anspruch nahm, zusätzlich gehemmt.

Dennoch, Frau X. klarte bereits am nächsten Tag sichtlich auf und beteiligte sich wieder mit reger Anteilnahme an ihrer Umwelt. Bei rasch abklingender Leukozytose, konstant niedrigem CRP und negativen Blutkulturen wurde der initiale Verdacht der Urosepsis als unwahrscheinlich eingestuft und die Antibiose oralisiert und nach fünf Tagen ganz abgesetzt.

Im Nachhinein hatte wahrscheinlich die Konstellation eines Harnwegsinfektes bei chronischer Niereninsuffizienz, NSAR-Intoxikation und Exsikkose zu der metabolischen Entgleisung geführt. Umso schöner, dass Frau X. schon wenige Tage später wieder voller Elan, Mobilität und Kontaktfreude in ihr Pflegeheim zurückkehren konnte. Ich sah ihr schmunzelnd hinterher und dankte insgeheim meinen Professoren der Vorklinik, die mir die Grundlagen von Homöostase und Elektrolythaushalt so unnachgiebig eingebläut hatten. Wer weiß, vielleicht wird es euch eines Tages auch so gehen?

In der Hoffnung, euch damit weiter im Lerneifer für Studium und Beruf bekräftigt zu haben, grüßt euch herzlichst  

eure Claudia

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