• Kasuistik
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  • Claudia Ley
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  • 01.10.2012

Brief aus der Praxis, Nr. 2: Supraventrikuläre Tachykardie

 

Claudia Ley - Foto: privat

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley 

 

Liebe Kollegen im Studium,

kein Bock mehr auf langweilige Vorlesungen und Hörsaalmief, lieber endlich durchstarten im spannenden Berufsalltag? So ging es mir bis vor Kurzem auch, aber lasst euch gesagt sein: mit dem Beginn der Weiterbildung kommen auch unzählige Anlässe, jegliche verpasste Gelegenheit zum medizinischen Wissenserwerb zu bereuen!

So auch letztens in der ambulanten Sprechstunde unserer Inneren Abteilung, in der sich mir eine 42-jährige ängstliche Patientin vorstellte, die über Herzrasen und leichte Luftnot klagte, das akut in der Nacht eingesetzt hätte. Differentialdiagnosen einer plötzlich aufgetretenen Tachykardie? "Hättest du mal während der Kardiologie-Vorlesung besser aufgepasst!" schimpfte mein gemartertes Hirn als erstes, während es parallel krampfhaft zusammenklaubte, was von verwertbaren Kenntnissen der kardialen Rhythmusstörungen noch vorhanden war.

Klar, im Vordergrund steht zunächst eine schlüssige Anamnese: wann, wie, wo und womit sind die Beschwerden aufgetreten? So gegen 3 Uhr heute Nacht sei sie schweißgebadet aufgewacht und habe den schnellen Herzschlag bemerkt. Schmerzen bestünden nicht, aber ein leichtes Druckgefühl auf der Brust könne sie nicht ganz von sich weisen. Ähnliche Episoden habe es auch bereits in der Vergangenheit gegeben, seien aber alle spontan innerhalb eines Tages wieder abgeklungen. Dennoch habe sie Angst, schließlich sei ja ihre Mutter vor wenigen Monaten an einem Herzinfarkt verstorben. Oh Gott, eine familiäre Vorbelastung, möglicherweise eine seltene kardiale Erbkrankheit, die ich übersehen könnte! Ich zwang mich zur Ruhe und betrachtete die Frau etwas genauer: keine Zyanose oder Sprechpausen, volles Bewusstsein, kein Anhalt für Kreislaufinstabilität. Also keine absolute Notfallsituation und genug Zeit zum Überlegen. Relevante Vorerkrankungen gab es nicht und Medikamente nahm sie auch keine ein. Emotionale Belastungen lagen hingegen einige vor, nicht zuletzt weil ihre Mutter gerade verstorben war. Die körperliche Untersuchung ergab bis auf eine regelmäßige Tachykardie mit einer Frequenz von 104/Min. keinerlei Auffälligkeiten. Um mögliche Differentialdiagnosen wie Pneumothorax, Asthma oder Endokarditis weitgehend auszuschließen bedarf es in solch einem Fall immer einer Auskultation von Herz und Lunge, in Zusammenschau mit den Vitalparametern Puls, Blutdruck und Sättigung kann dann ein erstes Resümee gezogen und das weitere Procedere festgelegt werden.

In meinem Fall ordnete ich als nächsten Schritt ein Ruhe-EKG, sowie eine Blutentnahme an. Wichtig bei der Diagnosestellung einer Tachykardie ist immer die Unterscheidung zwischen ventrikulärer und supraventrikulärer Ursache der Rhythmusstörung. Auch pathologische Zeichen wie ST-Hebungen oder Blockbilder können Hinweis auf den Auslöser, beispielsweise einen Infarkt, geben. Manche Erregungsausbreitungsstörungen wie das Wolff-Parkinson-White-Syndrom fallen durch besondere Merkmale wie die Delta-Welle auf.

Gerade bei intermittierenden tachykarden Episoden fällt das Ruhe-EKG allerdings oftmals völlig unauffällig aus, sodass sich hier zusätzlich ein 24h-EKG empfiehlt. Leider reicht oftmals auch diese Zeitspanne nicht aus, um das Symptom dingfest zu machen und es bedarf einiger Anläufe oder einer Behandlung gemäß Verdachtsdiagnose. Bei meiner Patientin vermutete ich anhand der typischen Anamnese mit abruptem Beginn und Ende der Symptome und rezidivierendem Auftreten am ehesten eine AV-Knoten-Reentrytachykardie, ohne, dass ich einen elektrokardiographischen Beweis dafür liefern konnte, denn das Ruhe-EKG zeigte lediglich eine mäßige Sinustachykardie. Dennoch gehört diese Form der Rhythmusstörung zur häufigsten Ursache der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien und betrifft vor allem Frauen im jungen bis mittleren Alter. Aufgrund einer zusätzlichen AV-Knotenleitung mit schnellerer oder langsamerer Leitungsgeschwindigkeit kommt es, meist durch eine atriale Extrasystole bedingt, zu einer atrioventrikulär kreisenden Erregung, die sich im EKG oft ohne erkennbare p-Welle darstellt, da diese meist mit dem normalkonfiguriertem und schmalen QRS-Komplex verschmilzt. Die simultane Kontraktion von Vorhöfen und Kammern führt bei den Patienten zu unangenehmen "Pfropfungsgefühlen" im Bereich der Halsvenen, sowie einer ANP-bedingten Harnflut. Da das Herzrasen per se Angst und Unwohlsein auslösen kann, mündet eine tachykarde Episode bei der Reentry-Tachykardie oft in einem Circulus vitiosus, da es im Anschluss an die eigentliche Reentry-Phase dann zu einer emotional beziehungsweise sympathisch bedingten Beschleunigung des Herzschlags kommt. Beruhigung und Aufklärung über die physiologischen Zusammenhänge bewirken hier in der Regel viel mehr, als jedes Medikament. Lässt sich die Reentry-Phase hingegen nicht spontan oder durch gezielte Vagusreizungen wie Pressversuch oder Trinken von kaltem Wasser beenden, sind medikamentöse Maßnahmen wie Adenosin oder Verapamil i.v. (immer unter EKG-Kontrolle!) indiziert, bei Kreislaufinstabilität sollte direkt zur elektrischen Kardioversion übergegangen werden.

Dank meiner beruhigenden Ausstrahlung hatte die Nervosität der Frau bereits deutlich abgenommen, was sich auch prompt in einer Normalisierung der Herzfrequenz auf 90/Min. niederschlug. Dennoch schloss ich über eine Kontrolle der Laborparameter weitere potentielle Ursachen von Rhythmusstörungen wie Elektrolytdysbalance oder Hyperthyreose aus, die gerade bei psychisch labilen Patienten häufig übersehen werden.

 

Letztendlich gab ich meiner Patientin eine Einführung über verschiedene Valsalva-Manöver, die sie bei Wiederauftreten des Symptoms anwenden könnte, sowie die Empfehlung zur Vorstellung beim Hausarzt und Beginn einer Betablocker-Therapie mit auf den Weg. Sollte es darunter weiterhin zu häufigen symptomatischen Episoden kommen, wäre eine Hochfrequenz-Katheterablation der zusätzlichen AV-Knotenleitung anzuraten, die immerhin bei über 95% der Betroffenen dauerhaft zum Erfolg führt.

In diesem Sinne viel Motivation und Herzblut für die kommenden Semester (insbesondere für die Kardiologie) wünscht euch "herzlichst"

Eure Claudia

Bist du bereits Assistenzarzt oder im PJ und hast eine spannende beziehungsweise lehrreiche Kasuistik erlebt, die du in einem "Brief aus der Praxis" für jüngere Kollegen schildern möchtest? Dann schreib an:

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Abkürzungen:
ANP = atrial natriuretic peptide
Quellen:
G. Herold: Innere Medizin 2011
H.-P. Schuster/ H.-J. Trappe: EKG-Kurs für Isabel, 4. Auflage, Thieme-Verlag

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