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  • Claudia Ley
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  • 28.07.2014

Brief aus der Praxis, Nr.18: Die Kunst der Diagnosestellung

Der kranke Mensch – ein komplexes Wesen - eine Herausforderung für den Mediziner. Hier erzählt euch Claudia, warum es manchmal schwierig sein kann, die richtige Diagnose zu stellen.

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley

 

Liebe Kolleginnen und Kollegen im Studium,

ja, die ärztliche Tätigkeit ist ein erfüllender und schöner Beruf, dennoch bringt er auch seine Tücken mit sich. Tagtäglich schlüpfen wir in die Rolle des Detektivs, suchen nach Ursachen von körperlichen Beschwerden um diese zu beseitigen und damit den Patienten zu heilen. Damit verbunden ist, vor allem seitens des Patienten, ein hoher Erwartungsdruck, je schneller dem Leiden ein Ende bereitet werden kann, desto besser. Noch wichtiger ist unserem „Klientel“ jedoch, dass die Sache einen Namen bekommt, denn Schmerzen lassen sich meist gleich viel leichter ertragen, wenn man sich bewusst ist, an einer Rheumatischen Arthritis erkrankt zu sein. Schließlich kommen ja auch die Verwandten und Bekannten in regelmäßigen Abständen auf Krankenbesuch und wollen endlich wissen, warum es dem Patient denn nun eigentlich so schlecht geht und er im Krankenhaus verweilen muss.

Nach meinen persönlichen Reflexionen über diesen beobachteten Zusammenhang, meine ich, eine ganze „Erwartungskette“ darin zu erkennen, die letztendlich durch unsere Gesellschaft und ihr Idealbild des gesunden, arbeitsfähigen Menschen geschaffen wird. Wer krank wird, und sich den gesellschaftlichen Pflichten entzieht, muss dieses gut begründen können. Der Patient sieht sich in der Verteidigungsposition und will sich rechtfertigen. Allein zu beschreiben, dass er sich schlecht und schwach fühle oder Schmerzen habe, mag zwar kurzfristig ausreichen, aber längerfristig braucht es dann eine zutreffende, ärztlich bestätigte Diagnose und eine entsprechende Therapie, um weiter glaubhaft zu erscheinen. Nichts ist schlimmer, als in den Verruf eines möglichen Simulanten zu geraten, der Aufmerksamkeit erregen, oder sich vor der Arbeit drücken will. Diese Kausalkette ist mit dafür verantwortlich, dass Krankheiten aus dem psychosomatischen Formenkreis wie Reizdarmsyndrom oder Panikstörung, für die kein organisches Korrelat gefunden werden kann, weiter kaum in unserer Gesellschaft anerkannt werden. Es braucht handfeste Beweise, einen Blutwert, ein CT-Bild, alles andere ist nicht zufriedenstellend.

Nun ist der Mensch (leider?) ein komplexes Wesen, nicht nur aus Organen, Muskeln, Knochen und Gefäßen bestehend, sondern auch mit einer Seele, einem Geist, einem Gefühlsleben ausgestattet. Die berühmte Trennung zwischen Körper und Geist macht in meinen Augen nur wenig Sinn, denn beide funktionieren letztendlich nur miteinander, stehen in stetigem Kontakt und üben entsprechend Einfluss aufeinander aus. Wer an chronischen Rückenschmerzen leidet, wird quasi automatisch auf die Dauer eine depressive Komponente entwickeln, die wiederum den Schmerz verstärkt, wer im Rahmen einer Panikstörung hyperventiliert, wird eine Hypokaliämie mit Kribbelparästhesien bewirken und wiederum die Angst anheizen. Psychische Erkrankungen sind nicht so greifbar, wie eine Fibulafraktur oder ein Nierenstein und ich erlebe es immer wieder, dass in solchen Fällen selbst unter ärztlichen Kollegen schlußgefolgert wird: der Patient hat „nichts“. Ergo, ein Simulant, jemand, der seine Mitmenschen belügt und allen etwas vormacht. Wen wundert es da noch, dass viele Patienten die Diagnose einer Depression, eines Burn-out-Syndroms oder einer Angststörung verleugnen und weiter eine bildgebende Diagnostik fordern? Hier ist noch viel Aufklärungsarbeit gefragt und ich hoffe, dass wir als junge Ärztegeneration auch mit dazu beitragen können, die gesellschaftliche Erwartungshaltung bzw. das Verständnis der psychischen Erkrankungen zu verändern.Gleichzeitig darf man sich als Arzt nicht dazu verleiten lassen, eine Krankheit, für die nicht sofort ein organisches Korrelat gefunden wird, als psychisch bedingt „abzustempeln“. Hinter rezidivierenden krampfartigen Bauchschmerzen kann schließlich auch noch eine Porphyrie stecken, die erst bei gezielter Urin- bzw. Stuhldiagnostik ersichtlich wird.

Als Beispiel kann ich hier auch Herrn U., einen 63jährigen Patienten mit rezidivierender Übelkeit und Bauchkoliken nach dem Essen anführen. Die Beschwerden würden ihn seit einigen Jahren immer wieder heimsuchen, die Gallenblase wurde bereits entfernt, vor etwas einem Jahr bereits wegen des Verdachts auf eine Choledocholithiasis, bei übrigens wiederum ähnlichen Beschwerden, eine ERCP durchgeführt. Konkremente waren damals keine gefunden worden, dennoch hatte man „prophylaktisch“ eine Papillotomie durchgeführt. Sonographisch und laborchemisch ergab sich diesmal wieder ein völlig blander Befund Entsprechend zurückhaltend war ich nun mit der Anordnung einer erneuten invasiven Diagnostik, versuchte zunächst ein konservatives Vorgehen mit einer Medikation aus Novaminsulfon und Buscopan. Diese brachte zwar eine leichte Besserung, der Patient war aber unzufrieden, wollte er doch eine exakte medizinische Bezeichnung seiner Krankheit. Ihr erkennt vermutlich schon das Dilemma, das ich mich nun zu entscheiden hatte, inwieweit weitere bildgebende Diagnostik helfen bzw. schaden könnte, denn gerade bei psychosomatischen Krankheitsbildern bzw. Überlagerungen kann dieser Weg zur weiteren Verstärkung der Symptomatik führen. Herr U. hatte sich entsprechend bereits fest darauf versteift, dass „da doch etwas sein müsse“. Nach anfänglichem Zögern veranlasste ich dann doch eine MRCP und siehe da: entgegen aller Laborparameter, die gegen eine Cholestase sprachen, ließen sich diesmal multiple Konkremente in den Gallengängen nachweisen. Nach erneuter ERCP und Entfernung der Steine war Herr U. tatsächlich beschwerdefrei.

Ein gegenteiliges Beispiel liefert wiederum Frau T., eine etwas 50jährige Patientin, die innerhalb des letzten halben Jahres 10kg an Gewicht verloren hatte und über Abgeschlagenheit und Müdigkeit klagte. Unter der Verdachtsdiagnose eines möglichen Tumorleidens wurde eine umfangreiche Diagnostik mit Gastrokoloskopie und Sonographie eingeleitet, zur allerletzten Sicherheit dann noch ein CT-Thorax-Abdomen: ohne pathologischen Befund. Frau T. schien allerdings gar nicht glücklich über diese eigentlich positive Nachricht, ganz im Gegenteil: ihrer Meinung nach hatte ich eher schlechte Arbeit geleistet, hatte ich doch nicht die Ursache ihres Leidens gefunden. Nach erneuter Vertiefung der Anamnese kam schließlich heraus, dass der Ehemann der Patientin vor 2 Jahren verstorben war und sie seither immer antriebs- und freudloser werde. Das Wort „depressiv“ wollte sie jedoch keineswegs in den Mund nehmen, ob ich denn etwa andeuten wolle, dass sie „nichts“ habe? Erst nach längerer Aufklärung über den Krankheitswert und die Auswirkung einer Depression war sie letztendlich dazu bereit, es mit einer antidepressiven Medikation zu versuchen. Und siehe da, nach 3 Wochen kam über den Hausarzt der Patientin die Rückmeldung, dass es Frau T. unter Mirtazapin bereits deutlich besser gehe, es ihr jetzt erst richtig bewusst werde, wie sehr sie doch der Verlust ihres Ehemanns mitgenommen habe.

Als letztes für mich prägendes Beispiel möchte ich noch Frau Y. vorstellen, eine 17-jährige Patientin mit massiven Flankenschmerzen links, ohne Fieber oder Erbrechen, aber von solchem Ausmass, das die junge Frau weinend in unserer Notfallambulanz lag. Da sie angab, bereits früher einmal unter Nierensteinen gelitten zu haben, wurde eine erneute Nephrolithiasis vermutet. Sonographisch ließ sich jedoch kein Harnaufstau nachweisen, Labor und Urinstatus erwiesen sich als völlig unauffällig. Mit Novalgin und Buscopan ließ sich keinerlei Linderung der Schmerzen erreichen, sodass schließlich die Versorgung mit einem Pethidinperfusor nötig wurde, doch selbst hierunter blieb Frau T. weiter unglücklich. Trotz des jungen Alters entschied man sich verständlicherweise für ein Uro-CT: überraschenderweise diesmal völlig unauffällig, ohne Steine oder Aufstau. Nach 3 Tagen intensiver Schmerztherapie äußerte Frau T. den Wunsch, wieder nach Hause zu gehen. Nach Aufklärung, dass dies mit einem Pethidinperfusor nur schwer möglich sei, konnte die analgetische Medikation plötzlich drastisch reduziert werden. Ein schwieriges Elternhaus und die anstehenden Klausuren in der Schule mögen vielleicht mit Ursache für das Beschwerdebild gewesen sein.

Ihr seht, Schmerzen, egal ob „körperlicher“ oder „seelischer“ Art sind eine subjektive Wahrnehmung, deren Ausmaß wir nicht wirklich objektivieren können, Schmerzskala hin oder her. Umso schwieriger für uns als Ärzte, das richtige Maß an Therapie festzulegen und die richtige Diagnose zu stellen. In der Hoffnung, euch durch diesen Brief aus der Praxis darin bestärkt zu haben, eure medizinischen Kenntnisse weiter zu vertiefen und feinfühlig und empathisch mit euren Patienten umzugehen, egal woher die Ursache ihrer Beschwerden herrührt, grüßt euch herzlichst aus dem spannenden medizinischen Alltag

eure Claudia

 

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