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  • Claudia Ley
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  • 10.06.2014

Brief aus der Praxis Nr. 17: Ein heißer Fall

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley

Liebe Kolleginnen und Kollegen im Studium,

passend zur warmen Jahreszeit möchte ich euch heute einen „heißen“ Fall von roten überwärmten Beinen vorstellen, der (noch) nicht unter die Kategorie Sonnenbrand fällt.

Frau Y. kam mehr oder minder zufällig in unsere Notfallambulanz spaziert, eigentlich wollte sie nur ihren Ehemann besuchen, der aktuell stationär im gleichen Haus behandelt wird. Seit zwei Tagen leide sie zunehmend unter Schmerzen in beiden Unterschenkeln und Füßen, insbesondere beim Gehen und Stehen. Zeitgleich sei es zu einer Rötung und Schwellung mit Hitzegefühl in dem betroffenen Bereich gekommen. Nun wollte Frau Y. keineswegs meine Meinung zu diesem Krankheitsbild wissen, nein nein, sie kenne das schon zu gut. Seit acht Jahren werde sie immer wieder von dieser „Wundrose“ heimgesucht. Seit dem Vortag habe sie wieder mit einer Clindamycin-Therapie begonnen, das ihr der Hausarzt schon prophylaktisch verschrieben habe. Meistens helfe das auch ganz gut, aber diesmal sei es noch schlimmer geworden. In der Vergangenheit hätten ihr dann Penicillin-Infusionen ganz gut getan, sodass sie diese nun zur Wiederherstellung ihres Wohlbefindens wünscht.

Ganz so leicht will ich mir die Sache dann aber nicht machen und frage doch etwas genauer nach: hat die Patientin denn Fieber oder Schüttelfrost? Sind die Symptome wirklich zeitgleich an beiden Füßen aufgetreten? Gab es offene Stellen oder Wunden in den letzten Tagen oder Wochen, die ein Erysipel erklären könnten? Nein, Frau Y. hat kein Fieber, was sich auch mittels Thermometer objektivieren lässt. Ja, beide Füße seien plötzlich von einem Tag auf den anderen rot, heiß und dick geworden. Nein, äußere Verletzungen seien ihr nicht erinnerlich. Die körperliche Untersuchung zeigt dann doch einen Fußpilz in den Zehenzwischenräumen beidseits mit einzelnen kleinen Hauteinrissen und Rhagaden. Die Sorge um die intakte Hautoberfläche ist der Patientin ebenfalls schon bekannt, sie sei bereits angehalten worden, beide Beine regelmäßig einzucremen und auf offene Wunden zu untersuchen, was sie sehr gewissenhaft durchführen würde! Ob sie denn jetzt das Penicillin haben könne.

Nein, denn an dieser Geschichte irritiert mich doch einiges: ein Erysipel, das an beiden Unterschenkeln gleichzeitig auftritt? Und dann bei so einem „schweren Befall“ ohne Fieber? Wie soll das denn funktionieren? Eine Stauungsdermatitis ist da in meinen Augen eine viel wahrscheinlichere Diagnose. Nur leider sind die Beine bei Frau Y. laut Anamnese sonst nie gestaut, diese Schwellung komme nur dann zustande, wenn die Wundrose wieder am Werk sei. Und ich muss zugeben, die Hals- und Zungenvenen der Patientin sind schlank und die Lunge beidseits frei und gut belüftet, eine kardiale Dekompensation ohne Belastungs- und Orthopnoe in der Anamnese rückt damit wieder in weite Ferne. Immerhin bin ich jetzt aber soweit, dass ich Frau Y. stationär aufnehme, um der Sache näher auf den Grund zu gehen. Mit der Aussicht auf eine baldige Penicillininfusion lässt sich Frau Y. schließlich auch davon überzeugen.

Gespannt warte ich auf die ersten Laborergebnisse, nachdem ich nun zumindest schon weiß, dass auch im Röntgenbild und EKG kein Anhalt für eine Herzinsuffizienz oder Linksherzhypertrophie besteht. Ach du Schreck: 25.000 Leukozyten pro µl! Allerdings ist das CRP mit 30mg/l erstaunlich niedrig und lässt sich kaum mit einem seit zwei Tagen währenden Erysipel in Verbindung bringen. Ansonsten fallen noch ein grenzwertig hoher Hb-Wert mit 16,7g/dl und eine leicht erhöhte LDH auf. Es wird Zeit, ein bisschen mehr von der Anamnese preiszugeben, dank der ich diese Laborkonstellation schließlich besser interpretieren konnte. Frau Y. leidet nämlich neben dieser chronischen „Wundrose“ auch unter „zu dickem Blut“. Sie müsse deshalb immer wieder zur Ader gelassen werden. Seit einigen Wochen nehme sie aber nun ein neues Medikament ein, dass die „erneute Andickung“ verhindere, sodass die Aderlass-Abstände deutlich ausgeweitet hätten werden können. Klingelt es schon bei euch? Leider konnte mir Frau Y. nichts zu dem Namen dieser „Blutkrankheit“ sagen, aber zumindest das ominöse neue Medikament hatte sie im Handtäschchen dabei: Hydroxycarbamid. Ein Zytostatikum, wie es bei chronischen myeloproliferativen Erkrankungen zur Reduktion der Myelopoese gegeben wird. Zur Wiederholung: eine chronische myeloproliferative Erkrankung umfasst die Entitäten der Polycythaemia vera, der essentiellen Thrombozythämie, der Osteomyelofibrose und der chronischen myeloischen Leukämie. Typischerweise findet sich bei diesen Patienten (insbesondere bei der Polycythaemia vera) eine Mutation der intrazytoplasmatischen rezeptorassoziierten Januskinase 2 (kurz: JAK2), die in der Regel im Lauf des Lebens erworben, selten angeboren ist.

Das Blutbild von Frau Y. passte sowohl zu einer Polycythaemia vera, als auch zu einer essentiellen Thrombozythämie, angesichts der noch relativ niedrigen Thrombozytenzahl von 600.000/µl vermutete ich eher ersteres, konnte letzteres aber natürlich nicht ausschließen. Eine Leukozytose ist übrigens ein häufiges Begleitphänomen dieser Erkrankungen, sodass die erhöhte Leukozytenzahl bei Frau Y. plötzlich in einem ganz neuen Licht erschien. Ohne Vorbefunde konnte ich allerdings auch schlecht einschätzen, inwiefern nicht doch ein entzündliches Geschehen mit an dieser Erhöhung beteiligt war, oder nicht. Eine Kontaktaufnahme zum Hausarzt war Freitagabend leider auch nicht mehr möglich, also ließ ich mich letztendlich breit schlagen und gönnte der Patientin vorläufig ihre Penicillininfusionen, auch wenn man sich über die Indikation sicher streiten könnte.

Was steckte nun aber hinter diesen geröteten geschwollenen Beinen, wenn nicht ein beidseitiges Erysipel, wie es Frau Y. steif und fest behauptete? Irgendwo in den hintersten Hirnwindungen hatte ich noch einige Besonderheiten bzw. Symptome bei myeloproliferativen Erkrankungen abgespeichert, vermutlich meiner „brennenden“ Passion für die Hämatologie während der Studiumszeit zu verdanken. Ausgelöst durch Mikrozirkulationsstörungen, insbesondere an den Extremitäten, kommt es bei diesen Patienten gelegentlich zu einer sogenannten „Erythromelalgie“, einer schmerzhaften Rötung mit Schwellung und Brennen, deshalb auch häufig „burning feet“ genannt. Das beidseitige Auftreten, insbesondere bei warmen Außentemperaturen und Hitzeexposition ist ein weiteres Typikum. Therapeutisch gibt es außer symptomatischer Kühlung, Antikoagulation mit ASS und Senkung der Zellzahl in den therapeutischen Bereich leider keine Empfehlungen.

Frau Y. ging es dann „erstaunlicherweise“ auch ohne Penicillininfusionen nach zwei bis drei Tagen wieder besser. Die Hydroxycarbamiddosis wurde ein wenig nachkorrigiert und zusätzlich ASS angesetzt. Dennoch klärte ich Frau Y. darüber auf, dass die Symptomatik recht wahrscheinlich immer wieder auftreten werde und eine Vorstellung beim Arzt dann natürlich kein Fehler sei. Denn auch Patienten mit rezidivierender Erythromelalgie können natürlich auch mal ein Erysipel entwickeln.

In diesem Sinne weiter viel brennendes Interesse an der Medizin und weiter viel Motivation im Studium wünscht euch

eure Claudia

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