• Kasuistik
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  • Claudia Ley
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  • 03.01.2013

Brief aus der Praxis, Nr. 5: Portinfektion

 

Claudia Ley - Foto: privat

Claudia Ley arbeitet seit Oktober 2012 in der Inneren Abteilung eines kleineren Kreiskrankenhauses in Südbaden. Passend zum Weiterbildungsziel Allgemeinmedizin wird sie dort insbesondere in der Ambulanz mit einem breiten Spektrum aller denkbaren Krankheiten konfrontiert, denen sie mit vorsichtiger Neugier und möglichst professioneller Ausstrahlung begegnet. Dank der erfahrenen kompetenten Kollegen meistert sie aber auch die etwas kniffligeren Fälle und erweitert tagtäglich den Horizont ihres medizinischen Fachwissens. Foto: C. Ley 

 

Liebe Kollegen im Studium,

eigentlich hatte alles ganz harmlos angefangen. Frau B. wurde als palliativer Fall mit langer Tumorvorgeschichte und Zustand nach multiplen Chemotherapien bei mir angemeldet. Mit dem Essen zu Hause wollte es in letzter Zeit nicht mehr so recht klappen, was die Patientin zunehmend an Kraft und Substanz kostete. Wunsch an den Wunderdoktor bzw. mich: Restabilisierung durch zusätzliche parenterale Ernährung und anschließendem weiteren oralen Kostaufbau. Ja, das schreibt sich ganz nett und hört sich prinzipiell ganz einfach an. War es aber leider nicht. Frau B. befand sich zwar nachweislich in einem bemitleidenswertem Zustand, hatte sich aber partout in den Kopf gesetzt, sich nicht bemitleiden und schon gar nicht bevormunden zu lassen.

Ihrem besonderen Gusto gerecht zu werden, war unserer ehrenhaft bemühten Krankenhausküche bis zum Ende des Aufenthalts nicht möglich. Nun ja, dieses Schicksal teilt meine Patientin vermutlich mit mehr als 90% aller Krankenhauseinlieger, doch zu ihrem Übel war sie zusätzlich von einem fiesen MRSA-Keim besiedelt, der allen bisherigen antibiotischen Sanierungsversuchen getrotzt und somit zum dauerhaften Begleiter von Frau B. erklärt worden war. Konsequenz: strenge Isolierung im Einzelzimmer, Essen nur in Aluschale und dann auch meistens kalt. Besuch war, unter den widrigen Bedingungen der Schutzauflagen (Mundschutz, Handschuhe, Schutzkleidung), entsprechend selten und anderweitige kulinarische Versorgung damit quasi fast ausgeschlossen. Völlig unerklärlich, wie dennoch immer wieder einzelne deliziös aussehende Schokopralinen den Weg in Frau B.'s Zimmer fanden…

Katastrophe Nummer 2 waren die Venenverhältnisse der Patientin, die einer parenteralen Zufuhr zusätzlicher Nährstoffe hartnäckig trotzten. Hier erwiesen sich die vielen leidvollen Chemotherapien der Vorgeschichte als unsere Rettung: Frau B. besaß einen Port! Dessen überraschend flexible Verschiebbarkeit und anatomisch ungünstige Lage fast in der Achselhöhle, machte sein Anstechen zwar zu einem echten Kunststück, das aber immer noch leichter zu vollbringen war, als die Patientin mit einem peripheren Venenkatheter zu versorgen.

Soweit, so gut. Nur ging es Frau B. nach einer Woche "Infusionskost" nicht gerade besser, sondern eher schlechter: Entzündungsparameter und Körpertemperatur stiegen an und zu meinem Erschrecken fand sich tatsächlich ein Florid wachsender Staphylococcus epidermidis in den Blutkulturen: eine Sepsis! Neben der typischen SIRS-Symptomatik mit Fieber, Leukozytose, Tachykardie entwickelte Frau B. auch noch einen weiteren Appetitverlust mit Übelkeit und Erbrechen, was unser ursprüngliches Therapieziel in weite Ferne entschwinden ließ. Beherzt begann ich, den Empfehlungen des Antibiogramms der Mikrobiologen folgend, mit einer i.v-Antibiose mit Vancomycin. Zu meiner Freude führte dies tatsächlich zu einer kurzfristigen Verbesserung der Situation und Frau B. unternahm mit ihrem Infusionsständer sogar ausgedehnte Erkundungstouren (vermutlich auf der Suche nach genießbarem Essbarem) innerhalb ihres kleinen Gefängnisses. Aber ach - das Glück war nur von kurzer Dauer: nach weiteren 7 Tagen kristallisierte sich eine konstante Fieberperiodik heraus, die ahnen ließ, dass die Patientin quasi nur während und unmittelbar nach der Vancomycingabe eine normale Körpertemperatur aufwies. Eine Portinfektion?

Zum Beweis meines Verdachts ließ ich Frau B. im wahrsten Sinne des Wortes bluten: In einer grausamen Entschlossenheit entlockte ich der Patientin letztendlich 3 Pärchen Blutkulturen aus den miserablen peripheren Venen sowie 3 Pärchen aus dem genauso wenig aspirationsfreudigen Port. Ich gestehe, die Ähnlichkeit zwischen einem weißblauen Fliegenpilz und meiner Patientin war nach dieser Sitzung verschwindend gering. Doch der Aufwand sollte sich lohnen: die Bakterien der Port-Kulturen zeigten tatsächlich einen Wachstumsvorsprung von ca. 6 Stunden gegenüber ihren Genossen in den Peripher-Kulturen. Ergo: wir hatten den Fokus gesichert! Leider bestätigten die neuen Kulturen aber auch, dass Frau B. mittlerweile nicht nur einen multiresistenten Staph. epidermidis, sondern nun auch noch zusätzlich ihren treuen MRSA-Begleiter im Blut trug. Diese Konstellation erwies sich natürlich als relativ ungünstig, offensichtlich auch im Bezug auf die Hämatopoese, denn ich fand mich plötzlich mit einer transfusionsbedürftigen Patientin mit einem Hb von 5,5 mg/l wieder. Nebenbei musste ich auf die Schnelle einen Chirurgen ausfindig machen (ich vergaß, es war gerade Weihnachten, alle Kliniken über die Feiertage waren bombig besetzt), der mir bei einer MRSA-besiedelten Patientin den infizierten Port explantieren würde. Diese Aufgabe ließ sich gnädiger weise an den chirurgischen Chefarzt unseres Hauses, der zwar nur über aktuell verschlossene OP-Säle, dafür aber über umso bessere Verbindungen zu benachbarten chirurgischen Einrichtungen verfügte, abtreten.

Ich warf mich also erneut in volle Montur der Schutzkleidung, um eine Hb-Kontrolle nach der ersten verabreichten Blutkonserve von meiner Patientin zu gewinnen. Frau B. erwartete mich im fiebrigen Delir auf ihrem Bett liegend. Kaum hatte ich jedoch die Kanüle angesetzt, befiel sie der zwingende Gedanke, jetzt, sofort, stante pede, die Toilette aufzusuchen. In einer unglaublichen Reaktionsschnelle gelang es mir gerade noch, den Infusomat mit Erythrozytenkonzentrat und Sondenkost von der Steckdose zu befreien und hinter Frau B. herzuschieben, die sich ansonsten sämtlicher mühevoll peripher angebrachter venöser Zugänge entledigt hätte. Ungefähr in der Mitte des Zimmers gaben dann ihre Beine den Dienst auf und ich konnte die mich um Haupteshöhe überragende Patientin gerade noch auffangen (sie hatte durch die parenterale Ernährung übrigens wieder ganz gut an Gewicht zugelegt, wie ich in diesem Moment feststellen musste). Nach einer kurzen Reorientierungsphase taumelte sie dann weiter Richtung Bad und wickelte sich dabei pirouettenhaft in ihre multiplen Infusionsschläuche ein. Irgendwie gelang es mir, eine Gegenrotationsbewegung zu initiieren und gleichzeitig über die Schwesternklingel externe Hilfe anzufordern. Diese ließ natürlich länger auf sich warten, als gedacht, denn wer von der Pflege hatte schon Zeit und Muse für einen Gang ins Iso-Zimmer?

Nach 10 mir schrecklich lang erscheinenden Minuten streckte dann aber doch Pfleger X den Kopf durch die Tür und wurde von mir herzlichst eingeladen, sich an unserer kleinen Polonaise zu beteiligen. Feinfühlig begriff er sofort den Ernst der Lage und begab sich mit höchster Geschwindigkeit daran, mir zur Hilfe zu eilen. Dabei stieß er die Tür eine Spur zu hektisch auf, so dass der außer meine Reichweite gelangte Infusionsständer nun doch endgültig das Gleichgewicht verlor. Endlich vom Widerstand der Patientenvene befreit, sprudelte das Blut der Blutkonserve munter weiter aus der Viggo und zeichnete damit ein interessantes Muster während deren Fluges quer durch den Raum auf die gegenüberliegende Wand. Den Boden des Bads betropfte Frau B. dafür höchstpersönlich mit ihrem körpereigenen Saft, der dunkelrot aus dem ihr verbleibenden Loch in ihrer linken Ellenbeuge rann. Auf die Toilettenschüssel hatte sie übrigens mittlerweile auch gefunden, so dass sie nun auch ihrer Blase die entsprechende Erleichterung verschaffen konnte. Noch etwas überwältigt kniete ich mich neben ihr nieder, um zumindest eine suffiziente Kompression auf die blutende Wunde auszuüben. Pfleger X sah mich mit den Augen eines verständnislosen Opferlammes an, während ich, nach einem kurzen Entscheidungskonflikt zwischen Lachen und Weinen sarkastisch grinsend erklärte: "Ich wollte doch nur Blut abnehmen…"

Werte Kolleginnen und Kollegen: es wird einige Szenen in eurer ärztlichen Laufbahn geben, die sich euch unauslöschlich ins Gedächtnis brennen werden: Ich habe euch soeben eine der meinigen beispielhaft geschildert. Und die Moral von der Geschicht? Harmlos bleiben muss es nicht … Frau B. hat sich nach Portexplantation und Gabe von 3 EKs übrigens wieder erstaunlich erholt und steht nun nach endgültiger Umstellung auf eine orale Ernährung kurz vor ihrer Entlassung. An die "blutige" Situation im Bad erinnerte sie sich (Gott sei Dank?) nach Abklingen des fieberhaften Delirs gar nicht mehr.

Herzliche Grüße aus der "harmlosen" Praxis,
eure Claudia

Info SIRS:

Mindestens zwei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose SIRS (Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom) stellen zu können:

1.Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C
2.Herzfrequenz > 90/min (Tachykardie)
3.Tachypnoe: Atemfrequenz > 20/min oder Hyperventilation mit pCO2 < 32 mmHg
4.Leukozytose (> 12000/µl) oder Leukopenie (< 4000/µl) oder Linksverschiebung (d. h. > 10 % unreife Leukozytenformen im Differentialblutbild).

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