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  • Claudia Ley
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  • 13.01.2015
  • Fibrin und Granulozyten auf Serosa Appendix - Foto: C. Ley

    Appendizitis mit Perityphlitis

     
  • Appendix Schleimhautdefekt - Foto: C. Ley

    Appendix Schleimhautdefekt

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  • Appendix: großzellige Stromatransformation - Foto: C. Ley

    Großzellige Stromatransformation in der Appendixspitze

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  • neurogene Appendikopathie - Foto: C. Ley

    Neurogene Appendikopathie

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Brief aus der Praxis, Nr. 21: Das besondere Anhängsel

Das Krankheitsbild der Appendizitis ist weit verbreitet. Doch welche Gründe führen zu einer Entzündung der Appendix vermiformis?

 

Claudia Ley

 

kaum ein anderes Präparat wird so häufig in der Pathologie untersucht wie die Appendix vermiformis. Grund dafür ist das fast ebenso weit verbreitete Krankheitsbild der Appendizitis, das weiterhin primär chirurgisch therapiert wird. Unter dem Mikroskop entfaltet dieser kleine wurmähnliche Fortsatz jedoch nochmals ein viel weiteres diagnostisches Spektrum, das dem chirurgischen Blick zunächst verborgen blieb.

Über die Ursachen der akuten Appendizitis wird nach wie vor rege diskutiert. In jedem Fall bedarf es der Initiierung einer bakteriellen Infektion, in der Regel über einen Schleimhautdefekt. Dieser kann mechanisch, beispielsweise durch eine Obturation des Lumens durch einen Kotstein oder Oxyuren bedingt sein. Aber auch ischämisch durch eine Gefäßobstruktion, beispielsweise durch die o.g. intraluminalen Obstruktionen. In selteneren Fällen kommt es durch Raumforderungen wie Polypen oder neuroendokrine Tumoren zu Schleimhautdefekten.

 

Klar, für den Pathologen geht es zunächst um eine Bestätigung der Entzündung, die in den meisten Fällen zur Entfernung des kleinen Darmanhängsels geführt hat. Schon makroskopisch wird auf Farbe der Serosa bzw. fibrinöse Auflagerungen auf dieser geachtet. Auch etwaige Perforationsstellen sollten nicht übersehen werden. Eine ausgeprägte Perityphlitis fällt meist durch Infiltrate bzw. Fettgewebsnekrosen im Mesenteriolum auf. Beim Eröffnen des Organs finden sich manchmal Eiter, manchmal Kotsteine, manchmal Blut. Da sich neuroendokrine Tumoren der Appendix in den meisten Fällen in der Spitze befinden, wird immer ein Längsschnitt derselbigen eingebettet und zusammen mit einem Querschnitt aus dem mittleren Bereich und der Basis mikroskopisch untersucht.

Hierbei erfolgt nun die weitere Stadieneinteilung im Falle einer Appendizitis: im Frühstadium findet sich lediglich ein sogenannter Primäraffekt der Schleimhaut, über den sich das granulozytäre Infiltrat ins Lumen entleert. Muscularis und Serosa sind noch nicht von den entzündlichen Vorgängen betroffen. Schreitet die Infektion jedoch fort, kommt es zur sogenannten ulzerophlegmonösen Appendizitis, bei der das granulozytäre Infiltrat bereits alle Wandschichten durchsetzt. Oft finden sich Fibrinablagerungen auf der Serosa, manchmal sogar granulozytäre Infiltrate bis ins anhängende Fettgewebe, was dann als "Perityphlitis" bezeichnet wird. Kommt es im weiteren Verlauf zu Nekrosen und sekundärer Besiedlung dieser mit Fäulniserregern, spricht man von einer gangränösen Appendizitis, im Rahmen derer die Appendix meist schwarzrot verfärbt ist und häufig eine Perforationsstelle aufweist.

Oftmals finden sich zusätzlich Hinweise für ein chronisches Geschehen: Vernarbungen mit vermehrtem Kollagenfasergehalt der Wand, vermehrt eosinophile Granulozyten, wie sie typischerweise bei abklingenden Entzündungen zu sehen sind. Solche Patienten haben bemerkt oder unbemerkt bereits mehrere entzündliche Schübe oder eine bereits längerwährende subakute Inflammation hinter sich.

Spannend wird es vor allem bei Raumforderungen in der Appendix, auch wenn diese oft nur als "Nebenbefund" auffallen. Typisch für die Appendix sind zum einen Mukozelen, bei denen es zu einer vermehrten intraluminalen Schleimansammlung kommt. Dies kann sowohl durch eine Retention, als auch eine Schleimhauthyperplasie bzw. einen schleimbildenden Tumor zu Stande kommen. Ebenfalls nicht ganz selten ist die neurogene Appendikopathie, bei der eine neuromartige Proliferation nervaler Strukturen in der Appendix vorliegt. Auch die neuroendokrinen Tumoren mit ihrer typischen gelblichen Schnittfläche haben ihren häufigsten Sitz in der Appendix, insbesondere in der Spitze, wie bereits oben beschrieben. Erfreulicherweise liegt zum Diagnosezeitpunkt meist noch keine Metastasierung vor, sodass die Prognose gut ist. Ebenfalls zu entzündlichen Veränderungen und appendizitisähnlichen Beschwerden kann die Endometriose führen, vorausgesetzt die Endometriumheterotopie befindet sich in der Appendix. Typischerweise zeigt sich hier eine großzellige Stromatransformation mit nachweislich positivem Progesteron- und Östrogenrezeptorstatus.

Du siehst also, auch Kleinigkeiten wie die Appendix vermiformis können das Medizinerleben bereichern. In der Hoffnung, dein Interesse für das unscheinbare kleine Anhängsel geweckt zu haben, grüßt dich herzlich aus der Pathologie

 

deine Claudia

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