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  • Claudia Ley
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  • 29.11.2016

Brief aus der Praxis, Nr. 22: Wenn der Kopf schmerzt

Die Detektivarbeit, die Claudia Leys Alltag in der Inneren immer wieder fordert, bereitet ihr öfter Kopfzerbrechen. Auch oder insbesondere dann, wenn es im wahrsten Sinne des Wortes um „Kopfschmerzen“ geht.

 

 

Kopfschmerzen können so vielfältige Ursachen haben, dass sie mir immer wieder Kopfzerbrechen bereiten. Hier mal ein paar Beispiele:

Ich beginne mit Frau Z., einer rüstigen 87-jährigen Dame. Das neue Jahr hatte für sie bereits ungut angefangen, verstarb doch im Januar eine ihrer besten Freundinnen. Kälte und Zugluft während der Beerdigung, zusammen mit der Trauer über den erlittenen Verlust, setzten ihr derart zu, dass sie prompt erkrankte und mit bohrenden Kopfschmerzen, Husten und Schnupfen das Bett hüten musste. Der obere Atemwegsinfekt verging, die Kopfschmerzen blieben, trotz aller Bemühungen von Hausarzt und Patientin, diese mit Analgetika und feuchten Stirnlappen zu bekämpfen. Frau Z. wurde zunehmend schwächer, wollte nicht mehr richtig essen und stürzte schließlich in ihrer Wohnung über die Türschwelle.

Auf diese Weise landete sie letztendlich bei mir auf Station. Chronische Kopfschmerzen seit über zwei Wochen? Ich gestehe, so ganz eindeutig schien mir der Fall anfangs nicht, erst die Laborwerte der Dame mit typischer Sturzsenkung gaben mir den nötigen Wink, doch einmal näher die Arteria temporalis unter die Lupe zu nehmen. Ein Griff, ein Druckschmerz, eine typisch verhärtete Ader an der Schläfe – und die Diagnose stand fest: Frau Z. litt an einer Arteriitis temporalis, einer lokalen Riesenzellvaskulitis. Zu ihrem Glück war die Blutversorgung des Auges und somit der Visus nicht mit beeinträchtigt, sodass eine orale Kortikoidtherapie ausreichte, um bereits nach zwei Tagen einen durchschlagenden Erfolg mit Abklingen der Schmerzen und Rückgang der Entzündungsparameter erreicht werden konnte.

Ganz anders sah es bei der jungen Frau M. aus, die mich tags darauf nachmittags in der Ambulanz erwartete: wie ein Häuflein Elend lag sie auf der Behandlungsliege, die Spucktüte fest umklammert und schon zur Hälfte gefüllt. Seit dem Vortag wurde sie von quälenden pochend-pulsierenden rechtsseitigen Kopfschmerzen geplagt, dazu nun das Erbrechen, das jegliche weitere Tabletteneinnahme unmöglich mache. Die Kopfschmerzattacken waren ihr bereits wohlbekannt, sie träten immer wieder in stressigen Phasen auf, normalerweise helfe Liegen, Abdunkeln des Raumes und eine Tablette Ibuprofen, aber diesmal sei es wohl besonders heftig gekommen. Einseitigkeit und Pulsation der Schmerzen, die typische Vorgeschichte mit Lichtscheu während des Anfalls und dem begleitenden Erbrechen sprachen klar für eine Migräne. Eine grob neurologische Untersuchung gehört in solch einem Fall dennoch immer mit dazu, denn auch eine Migräne kann mit Auren oder cerebralen Ischämien einhergehen. Im Fall von Frau M. reichte erfreulicherweise die parenterale Gabe eines Antiemetikums (MCP) und 1000mg ASS aus, um sie soweit zu stabilisieren, dass an eine Entlassung und weitere ambulante Therapie zu denken war.

Schon etwas dramatischer gestaltete sich die Vorstellung einer anderen jungen Dame, die aufgrund starkem Schwindel und Gangunsicherheit von ihren zwei männlichen Begleitern rechts und links gestützt in die Ambulanz gewankt kam. Bereits seit einer Woche hätte sie stechende Kopfschmerzen, seit heute seien diese messerstichartig hinter dem rechten Auge lokalisiert, sie würde auf diesem Auge auch schlechter sehen. Angesichts des schlechten Allgemeinzustands der Patientin tippte ich zunächst auf eine Meningitis, Brudzinski- und Kernigzeichen waren aber negativ, die Körpertemperatur auch nicht relevant erhöht. Beim Blick auf die Pupillen schrak ich dann jedoch zusammen, war die rechte doch deutlich weiter und nur wenig lichtreagibel im Vergleich zur linken. Ein Glaukom? Beide Augäpfel palpierten sich weich, sodass ich doch eher eine Sinusvenenthrombose vermutete. Mit der raschen Verlegung auf die Neurologie zur weiteren Diagnostik und Bildgebung entschwand die Patientin leider auch meinem Blick, sodass ich keine endgültige Auflösung des Falles bieten kann. Eine interessante Differenzialdiagnose wäre meiner Ansicht nach aber noch das seltene Tolosa-Hunt-Syndrom, eine granulomatöse Entzündung im Bereich der Orbitaspitze, gewesen. Korrekterweise hatte ich auch die Blickfolgebewegung der Patientin untersucht, bis auf die Pupillenauffälligkeit aber keine Augenmuskellähmung feststellen können. Ohne CCT bzw. MRT des Kopfes ist eine weitere Differenzierung hier fast nicht möglich, zumal sich Sinusvenenthrombose und Tolosa-Hunt-Syndrom in ihrer Symptomatik ähneln und weitere primäre Ursachen wie cerebrale Aneurysmata oder Raumforderungen mit Druck auf den Sinus cavernosus ausgeschlossen werden müssen.

Auch Herr M. klagte über Kopfschmerzen von stechend-drückendem Charakter. Er fühle sich zudem zunehmend apathisch und niedergeschlagen, seiner Ehefrau seien Ausfälle des Kurzzeitgedächtnisses aufgefallen. Schon die weitere vegetative Anamnese mit Nachtschweißigkeit und Gewichtsverlust ließ nichts Gutes vermuten. Die neurologische Untersuchung zeigte zwar keinerlei Ausfälle, im CT Schädel zeigten sich dann multiple Metastasen mit beginnender Mittellinienverlagerung, die die Schmerzen hinreichend erklärten. Als Primärtumor fand sich im Verlauf dann ein kleinzelliges Bronchialcarcinom. In diesem Fall bestand die Schmerztherapie in der hochdosierten Gabe von Kortikoiden, um das Marklagerödem und damit auch den Hirndruck zu reduzieren. Eine Chemotherapie kann ebenfalls zur weiteren Größenabnahme der Metastasen führen und ist somit auch in palliativen Situationen indiziert.

Und noch eine Patientin mit Kopfschmerzen: Frau J. war bereits der Verzweiflung nahe, tagtäglich wurde sie von drückenden Kopfschmerzen beidseits heimgesucht, die Schmerzmittel zu Hause würden kaum noch helfen. Die letzten 8 Monate hatte sie jeden Tag Paracetamol oder Ibuprofen eingenommen, um der Symptomatik Herr zu werden. Sowohl Bildgebung des Kopfes als auch Blutwerte zeigten einen unauffälligen Befund. Als primärer Auslöser nannte die Patientin selber ihre neue Arbeit als Sekretärin in einer größeren Baufirma, die sie vor etwa einem Jahr begonnen habe. Der Stress habe ihr immer häufiger „Spannungskopfschmerzen“ verursacht und sie zur fleissigen Pillenschluckerin werden lassen. Auf diese Weise war sie nun im Stadium eines „Analgetika-induzierten Kopfschmerzes“ angekommen, bei dem definitionsgemäß an mehr als 15 Tagen pro Monat seit über 3 Monaten Kopfschmerzen bestehen und entsprechend Schmerzmittel eingenommen werden. Hierunter sinkt die Schmerzschwelle soweit ab, dass ohne Analgetika quasi keine Schmerzfreiheit mehr erreicht werden kann. Die Therapie gestaltet sich in so einem Fall entsprechend schwierig, denn letztendlich müssen alle Analgetika abgesetzt, quasi ein Entzug durchgeführt werden. Das wiederum verläuft natürlich entsprechend schmerzhaft und wird von den meisten Patienten nicht durchgehalten, sodass oftmals ein stationärer Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik mit begleitender Verhaltenstherapie notwendig wird. Hilfreich sind meistens trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, um die Schmerzdistanzierung zu fördern. Frau J. bewältigte ihren „Entzug“ jedoch bravourös kalt innerhalb von 3 Wochen. Sie weiß mittlerweile, dass sie nun mehr auf ihr inneres Gleichgewicht achten muß und nicht mehr als 10 Tage pro Monat bzw. mehr als 3 Tage hintereinander Schmerzmittel einnehmen darf.

Ihr seht, Kopfschmerzen sind wahrlich ein weites Feld… Es gäbe noch einige weitere Differenzialdiagnosen aufzuzählen, aber ich will eure armen Köpfe nicht überstrapazieren. Mit ein wenig Überlegung, der richtigen Untersuchung und Diagnostik kann jedoch den meisten Patienten geholfen werden, Grund genug also, sich bereits im Studium ausreichend mit diesem Beschwerdebild auseinander zu setzen. In diesem Sinne weiter viel Spaß und Motivation auf dem Weg in den ärztlichen Beruf wünscht euch

Eure Claudia

 

 Kopfschmerztyp Symptomatik  Diagnostik  Therapie 
 Migräne  -meist einseitig
-pulsierend
-Licht- und Lärmscheu
-vegetative Begleitsymptome wie Erbrechen
-evtl. mit Aura
 -klinisch  -Analgetika bei Bedarf
Ggf. Migräneprophylaxe mit Metoprolol (Betablocker) oder Flunarizin (Calciumantagonist), Ausdauersport
 Arteriitis temporalis  -stechend-bohrender Kopfschmerz, verstärkt beim Kauen
-in schweren Fällen Visusminderung bis Verlust auf betroffener Seite
 -verhärtete, druckschmerzhaft A. temporalis
-Sturzsenkung
-Biopsie: Riesenzellarteriitis
-Sonographie: Arteriitis mit typischem Halo
 -Prednisolon 1mg/kg KG täglich, Ausschleichen nach Remission auf Erhaltungsdosis mindestens 2 Jahre
 Sinusvenenthrombose  -Einseitige retrobulbäre stechende Schmerzen, evtl. mit Lidschwellung, Protrusio bulbi und Augenmuskellähmung
-evtl. Hirndrucksymptomatik
 -Pupillenreaktion, Blickfolgebewegung
-Druckschmerz im Augen-Nasenwinkel
-CCT oder MRT
-Labor zum Ausschluß sept. Geschehen, ggf. Thrombophilie-Diagnostik, D-Dimere
 Hochdosiert Heparin, anschließend Marcumar oder NOAK mindestens 6 Monate
 Hirnmetastasen  -Variabel, evtl. mit neurologischen Ausfällen, epileptischen Anfällen
entsprechend Hirndrucksymptomatik
 -CCT oder MRT
-Suche nach Primärtumor
 -Kortikoide
-tumorspezifische Chemotherapie
 Analgetika-induzierter Kopfschmerz  -dumpf-drückende Kopfschmerzen
-Analgetikaeinnahme > 15 Tage/Monat seit > 3 Monaten
 -Anamnese  -Analgetika-Entzug, ggf. Unterstützung durch Verhaltenstherapie, trizyklische Antidepressiva
-nach Entzug kein Analgetikaeinnahme > 3 Tage in Folge an > 10 Tagen pro Monat

 

Red flags (Indikation für CCT/MRT Schädel):

-neue oder plötzlich veränderte starke Kopfschmerzen bei Pat. > 50J

-neurologische Ausfälle

-epileptische Anfälle

-atypischer Verlauf mit zunehmender Schmerzhäufigkeit/-Intensität

-Fieber, Meningismus

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