Mediquiz: Diagnose auf den zweiten Blick

Ein junger 39-jähriger Mann stellt sich bei Claudia mit mysteriösen Schmerzen im Bereich des linken Hodens vor. Finde heraus, an was er leidet!

  

Liebe Kolleginnen und Kollegen im Studium,

nach einem kurzen Exkurs in die Pathologie, melde ich mich aus der Allgemeinmedizin bzw. aus einer Landarztpraxis zurück, in der ich meine Weiterbildung fortsetze. Und auch hier gibt es wieder zahlreiche spannende Fälle, über die ich berichten kann! Ich bin gespannt, ob du die richtige Diagnose stellst :)

Beginnen möchte ich mit einem jungen 39-jährigen Mann, der mich wegen mysteriöser, insbesondere nächtlicher Schmerzen im Bereich des linken Hodens aufsuchte. Ähnliche Beschwerden habe er vor wenigen Jahren schon einmal gehabt und deshalb einen Urologen aufgesucht, der damals aber weder in der klinischen noch sonographischen Untersuchung ein organopathologisches Korrelat gefunden habe. Eine Schwellung oder Rötung war auch diesmal nicht sichtbar, Fieber oder anderweitige Symptome wurden verneint, auch das Wasserlassen bereite keine Probleme.

Differenzialdiagnostisch dachte ich zunächst an einen beginnenden Leistenbruch, der sich bei Palpation der Bruchpforten aber nicht bestätigte, zudem erwiesen sich die Schmerzen als unabhängig davon, ob er die Bauchpresse machte oder nicht. Er selber dachte am ehesten an eine Art Lumbalgie, da er immer wieder unter Schmerzen in der unteren LWS leide, sobald er nicht mehr regelmäßig schwimmen ginge. Hierfür war die Schmerzlokalisation aber denkbar untypisch, der Lasèguetest fiel bds. negativ aus, selbst die ISG waren frei von Druckschmerz.

Zur Sicherheit ließ ich meinen Patienten noch das Schober- und Ott-Manöver vollführen, da mich die häufigen Lumbalgien in seinem Alter bei sonst unauffälliger normalgewichtiger Statur doch stutzig machten. Aber auch hier vollbrachte er erfreulicherweise eine altersentsprechende Glanzleistung. Da die Beschwerden erst vor einigen Tagen aufgetreten und bislang nicht wesentlich leistungseinschränkend waren, verzichteten wir im gegenseitigen Einvernehmen vorerst auf weitere Diagnostik. Stattdessen begannen wir eine Schmerztherapie mit Ibuprofen und vereinbarten eine Wiedervorstellung im Falle von Verschlechterung oder Persistenz der Beschwerden innerhalb der nächsten drei Tage.

Zu diesem Zeitpunkt ging ich am ehesten von einer unspezifischen muskulären Ursache aus, aber auch eine Variko- oder Spermatozele zog ich in Betracht, für die sich jedoch ebenfalls angesichts des aktuellen Befunds keine therapeutische Konsequenz ergeben hätte.

Nach drei Tagen saß der junge Mann jedoch wieder vor mir und erklärte, die Schmerzen hätten sich jetzt vom linken Hoden eher auf den linken Oberschenkel verlagert. Manchmal betreffe es mehr die Innenseite, manchmal strahle der Schmerz auch bis in die linke Wade aus und er bekomme Muskelkrämpfe. Bei Belastung nähme die Symptomatik zwar etwas zu, aber auch in Ruhe spüre er deutlich die genannten Veränderungen.

Solange er das Ibuprofen einnehme, sei alles gut, bei Nachlassen der Wirkung finge das Ganze jedoch wieder von vorne an. Ich gestehe, im ersten Moment war ich angesichts dieses Symptomwandels etwas ratlos. Sensibilität und Motorik der unteren Extremitäten waren intakt, Lasègue weiter bds. negativ. Dafür tastete sich nun einen vergrößerten, druckschmerzhaften, aber frei verschiebbaren Lymphknoten in der linken Leiste bei sonst komplett unauffälligem Lymphknotenstatus.

Ich inspizierte nochmals das äußere Genitale, fragte nach Verletzungen der unteren linken Extremität in den letzten Wochen sowie außerehelichem Geschlechtsverkehr oder Hautveränderungen im Bereich von Hoden und Penis in den letzten Monaten. All das verneinte der junge Mann, der mittlerweile selber ängstlich geworden war. Passend zu der offensichtlich entzündlichen Genese fand sich im laborchemischen Befund ein diskret erhöhter CRP-Wert bei sonst jedoch normwertigem Blutbild und unauffälliger Blutsenkung.

Ich erklärte meinem Patienten also, dass es momentan keinen Anhalt für einen schweren bakteriellen Infekt oder ein rheumatisches Geschehen gebe, möglicherweise einfach eine unspezifische postentzündliche Reaktion nach nicht bemerkter äußerer Hautverletzung vorliege. Allerdings könne es auch möglich sein, dass er noch etwas Entzündliches "ausbrüte", was bisher noch nicht zum Ausbruch gelangt sei. Die Medikation mit Ibuprofen wurde vorerst fortgesetzt, eine Wiedervorstellung aber fest auf den Folgetag vereinbart.

Zu diesem Termin erschien er überpünktlich und sehr aufgeregt. Innerhalb der letzten 24 Stunden habe er immer wieder eine schmerzhafte Überempfindlichkeit im Bereich der Rück- und Innenseite des linken Oberschenkels bemerkt. Und beim Duschen heute Morgen sei ihm dann noch etwas aufgefallen, da ich ihn doch angehalten habe, insbesondere auf Hautveränderungen zu achten: fast schon stolz streifte er die Hose herunter und - Heureka!- es fiel mir wie Schuppen von den Augen ...

 

Weißt du auch, welche Diagnose Claudia gleich stellt?

Vieles erkennt man vielleicht nicht auf den ersten Blick, behält man die Sache aber lange genug im Auge und übersieht keine gefährlichen Verläufe ist eine Diagnosestellung "auf den zweiten Blick" in der Praxis manchmal sogar die bessere, da dann eindeutigere Alternative.

In diesem Sinne weiter viel Spaß und Motivation auf deinem Weg in den Arztberuf wünscht dir
deine Claudia

 

Claudia Ley arbeitet im Rahmen ihrer Weiterbildung in einer Landarztpraxis.

Für Via medici online  stellt sie ihre spannendsten Fälle in einem Mediquiz vor.