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  • Wiesemann, Biller-Andorna
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  • 24.09.2007

Medizinethik - von Fall zu Fall: 5. Fallgeschichte

Sterbehilfe und Sterbebegleitung: Therapieabbruch bei einer Patientin im Wachkoma

Bei Frau S. wird im Alter von 69 Jahren eine Alzheimersche Demenz diagnostiziert. Ein Jahr später wird sie pflegebedürftig und in ein Pflegeheimaufgenommen. Ihr Sohn Klaus S. wird vom Vormundschaftsgericht als Betreuer eingesetzt.

Wegen eines Kreislaufstillstands wird Frau S. noch im selben Jahr im Pflegeheim vom Notarzt reanimiert. Seitdem liegt sie im Wachkoma, d. h. sie zeigt nur noch vegetative Funktionen und reagiert reflexhaft auf Außenreize, ist aber nicht mehr bei Bewusstsein. Da Frau S. nicht mehr schlucken kann, wird sie über eine Magensonde ernährt. Wegen des häufigen Würgereizes wird zwischenzeitlich eine perkutane Enterostomie (PEG) gelegt, aber diese Sonde muss nach einiger Zeit wieder gegen eine Magensonde ausgetauscht werden.Die Patientin verliert dabei weiter an Gewicht. An den Gliedmaßen stellen sich Kontrakturen ein. Der Sohn, der seine Mutter im Pflegeheim fast täglich besucht, kommt schließlich zu der Überzeugung, dass es nicht mehr sinnvoll sei, das Leben seiner Mutter weiter zu verlängern.

Seine Mutter hatte vor Jahren anlässlich einer Fernsehsendung geäußert, sie möchte später einmal nicht sinnlos "dahinvegetieren“. Der Sohn bittet nun den Hausarzt seiner Mutter, die künstliche Ernährung über die Magensonde einzustellen und die Magensonde zu ziehen. Als der Hausarzt den Pflegenden diese Entscheidungmitteilt, sind diese entsetzt und drohen damit, den Arzt zu verklagen.

Wie würden Sie sich an Stelle des Hausarztes entscheiden?

  • Lerntext zu diesem Fall

    Sterbebegleitung

    Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung betonen besonders den Willen des Patienten: Jede ärztliche Maßnahme bedürfe der Zustimmung des Patienten. Daher könne auch eine lebenserhaltende Therapie auf Wunsch des bewusstseinsklaren und urteilsfähigen Patienten beendet werden: "Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens dürfen in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten unterlassen oder nicht weitergeführt werden, wenn diese nur den Todeseintritt verzögern und die Krankheit in ihrem Verlauf nicht mehr aufgehalten werden kann.

    Bei Sterbenden kann die Linderung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise dadurch bedingte unvermeidbare Lebensverkürzung hingenommen werden darf. “ Bei einwilligungsunfähigen Patienten sei der zuvor geäußerte oder mutmaßliche Wille maßgeblich. Dagegen wird betont, dass aktive Sterbehilfe unzulässig ist und Beihilfe zur Selbsttötung nicht dem ärztlichen Ethos entspricht.

    Bei aller Differenzierung bleibt stets eine Reihe von Situationen, in denen Entscheidungen außerordentlich schwierig sind, vor allen Dingen dann, wenn der Wille des Kranken nicht zu ermitteln ist. Erstrebenswert ist es in solchen Fällen, möglichst viele beteiligte Personen – zum Beispiel Angehörige und Pflegekräfte – bei Entscheidungen zu Rate zu ziehen und einen Konsens der Beteiligten zu erreichen. Eine medizinische Maßnahme ist prinzipiell umso eher geboten, je mehr sie zur Linderung und Erleichterung von Beschwerden und zu einem würdevollen Leben vor dem Tod beiträgt.

    Zur so genannten Basisbetreuung zählen:

    • eine menschenwürdige Unterbringung
    • Zuwendung
    • Körperpflege
    • das Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit
    • das Stillen von Hunger und Durst.

    Ob es allerdings z. B. auch zur Basisbetreuung gehört, einen Patienten nach mehrfachem Schlaganfall und bei über Jahre anhaltendem Koma über eine Magensonde oder eine perkutane Enterogastrostomie (PEG) zu ernähren, ist umstritten. Dagegen spräche die Außergewöhnlichkeit dieser Ernährungsmaßnahme. Ein menschenwürdiger Umgang mit schwer kranken und sterbenden Patienten ist ohne die ernsthafte Auseinandersetzung aller Beteiligten mit dem Sterben und ohne eine gute menschliche Betreuung nicht möglich. Maßnahmen der Therapiebegrenzung sollten nicht zur Ausgrenzung der Sterbenden, sondern zu einem bewussten und fürsorglichen Umgang mit ihnen beitragen. Dieser Idee haben sich vor allen Dingen die aus England stammende Hospizbewegung und die Palliativmedizin verschrieben. Ihr Ziel ist es, den Patienten – auch wenn keine Heilung mehr möglich ist – zu unterstützen, seine Schmerzen zu lindern, seine psychischen und spirituellen Bedürfnisse ernst zu nehmen und auch seine Angehörigen nicht allein zu lassen. In vielen Orten Deutschlands gibt es inzwischen speziell eingerichtete stationäre Hospize, die ein menschenwürdiges Sterben ermöglichen.

     

    Therapiebegrenzung

    Bei allen Entscheidungen von Therapiebegrenzung ist es von außerordentlicher Wichtigkeit, die Wünsche des Patienten zu kennen oder sich zumindest ein möglichst genaues Bild von den früher geäußerten Wünschen des Patienten zu machen. Dazu können Angehörige oder im Zweifelsfall ein vom Gericht bestellter Betreuer beitragen.

    In letzter Zeit wird der so genannten Patientenverfügung – häufig missverständlich auch Patiententestament genannt – immer mehr Gewicht beigemessen.Der Bundesgerichtshof hat 2003 festgestellt, dass bei einwilligungsunfähigem Patienten und tödlichem Verlauf einer Erkrankung lebenserhaltende oder −verlängernde Maßnahmen unterbleiben müssten, wenn dies dem mündlich oder schriftlich geäußerten Willen des Patienten entspreche. Dies folge aus der Würde des Menschen, die es gebiete, sein Selbstbestimmungsrecht auch dann noch zu respektieren, wenn er zu einer eigenverantwortlichen Entscheidung nicht mehr in der Lage sei.Allerdings müsse dazu das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden.

    Auch die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung räumen der Patientenverfügung einen hohen Stellenwert ein. Mit Hilfe dieser Form der Willensäußerung können Patienten oder auch Gesunde Wünsche über Art und Intensität von medizinischen Maßnahmen am Lebensende äußern. Als unmittelbarer Ausdruck des Patientenwillens gibt die Patientenverfügung dem Arzt hilfreiche Hinweise für schwierige Entscheidungen.

    Patientenverfügungen werden umso hilfreicher und verbindlicher sein, je präziser sie sind, d. h. je genauer der Patient die Situationen vorausgesehen hat, die möglicherweise auf ihn zukommen. Patienten mit chronischen Leiden und voraussehbaren Verläufen sowie Menschen, die viele persönliche Erfahrungen mit Krankheiten gesammelt haben (z. B. in der Familie oder Bekanntschaft), sind dazu am ehesten in der Lage. Der Vorausschau sind allerdings naturgemäß Grenzen gesetzt, die auch die Grenzen der Wirksamkeit einer Patientenverfügung bezeichnen. Konflikte um die angemessene Auslegung des Willens eines Patienten kommen nicht selten vor; denn Ärzte sind auch durch eine Patientenverfügung nicht der Pflicht enthoben, sich ein Bild darüber zu verschaffen, welche Entscheidung aktuell jeweils im Interesse des Patienten ist.

 

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Die Kursthemen:

Verweigerung einer Transfusion aus religiösen Gründen - Patientenautonomie und Einwilligungsfähigkeit
Fall 1

Selektion eines Embryos bei In-vitro-Fertilisation - Reproduktionsmedizin
Fall 2

Thalassämie in Zypern - Genetisches Screening
Fall 3

Postmortalspende: Anfrage bei den Angehörigen                                                                                              Fall 4

Therapieabbruch bei einer Patientin im Wachkoma - Sterbehilfe und Sterbebegleitung
Fall 5

Suizidgefährdeter Physiker - Betreuung und Zwangsbehandlung in der Psychiatrie
Fall 6

Sektion von Fröschen im Medizinstudium - Kritik am Tierversuch und ethische Diskussion
Fall 7

Stammzelltherapie bei Parkinson - Forschung am Menschen
Fall 8

Gute klinische Praxis: Gynäkologische Untersuchung einer Patientin in Narkose
Fall 9

 


Die Inhalte dieses Angebots stammen aus dem Buch "Medizinethik" von Claudia Wiesemann und Nikola Biller-Andorno.

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