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  • Sarah Hölscher
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  • 23.09.2014

Facharzt und Weiterbildung Pathologie - Adleraugen zwischen Obduktion und Mikroskop

Kaum ein Fach blickt so differenziert hinter die Fassade der Leiden wie die Pathologie. Denn Pathologen diagnostizieren nicht nur Krankheiten – sie wollen sie auch verstehen, ganz nach dem Motto: Je individueller die Diagnose, desto besser die Therapie. Wir blicken hinter die Fassaden der Pathologie! Wie arbeitet man als Facharzt für Pathologie? Wie läuft die Weiterbildung ab?

 

Markierungen auf den Schnitten helfen dem Pathologen bei der Orientierung. So kann er die Präparate im korrekten histologischen Kontext beurteilen.

 

Prof. Thomas Kirchner, Facharzt für Pathologie, betritt das Pathologische Institut der LMU München. Der Institutsleiter erwartet einen normalen Arbeitstag in der Diagnostik: Gewebeschnitte, Färbungen, Befunde und Forschung. Doch dann klingelt sein Telefon – und sein Plan für diesen Tag steht sofort auf dem Kopf. Eine Obduktion steht an! Am Apparat ist ein Kollege aus der Inneren Medizin der Uniklinik. Er schildert Prof. Kirchner die Krankheitsgeschichte einer jungen Patientin. Marion B. (Name geändert) klagte seit Monaten über abdominelle Beschwerden und beginnenden Aszites. Koloskopie, Gastroskopie, Blut- und Stuhluntersuchung sowie Ultraschall hatten keine klaren Ergebnisse gebracht – die Ärzte waren ratlos. Eine Autoimmunerkrankung oder ein Morbus Crohn wurden vermutet. Doch auf einmal, binnen Stunden, verschlechterte sich der Zustand von Frau B. dramatisch. Der Aszites nahm massiv zu. Es ergab sich der Verdacht auf eine Darmperforation. Und kurze Zeit später war sie tot. Nun liegt die Verstorbene im Pathologischen Institut. Ihr Körper ist zur Obduktion freigegeben. Aufgabe von Prof. Kirchner und seinem Team ist es, herauszufinden, woran sie gestorben ist. Die Pathologen beginnen mit der äußerlichen Leichenbeschau, dann öffnen sie per Y-Schnitt die Brust- und die Bauchhöhle. Sie begutachten die Organe makroskopisch, wiegen sie ab und messen die Größe. Im Ileum entdecken sie verdächtige Entzündungsherde mit bröckeligen Nekrosen. Histologische, bakterioskopische und molekularpathologische Untersuchungen bestätigen dann, was die Pathologen ohnehin schon vermuteten. Frau B. litt an einer Dünndarmtuberkulose, speziell an einer sehr seltenen Rindertuberkulose, verursacht durch Mycobacterium bovis.

 

Obduktionen - Foto: Kirsten Oborny

Jede Obduktion wird genau protokolliert. Ist der Körperstamm per Y-Schnitt eröffnet, entfernt der Pathologe die Organe. Sorgfältig werden sie makroskopisch untersucht und vermessen. Daraus lassen sich wichtige Rückschlüsse auf die Todesursache ableiten.

 

Typisch Pathologie: Expect the unexpected

„Für uns Pathologen ist das Unerwartete Routine“, so Prof. Kirchner. „Wir werden ständig mit skurrilen und seltenen Krankheitsbildern konfrontiert. Als Pathologe geht man ja bereits davon aus, dass bei einem natürlichen Tod mit nicht geklärter Ursache etwas Gravierendes und nicht Alltägliches vorliegen muss. Da ist man gespannt und auf so ziemlich alles gefasst.“ Haben die Pathologen die Situation geklärt, berichten sie den behandelnden Ärzten direkt an der Leiche, woran ihr Patient gestorben ist. Dieses Bild entspricht wohl am ehesten dem, wie sich Laien den Alltag eines Facharzt für Pathologie vorstellen. Und tatsächlich etablierten sich im 19. Jahrhundert die ersten Pathologischen Institute primär, um makropathologische Obduktionen durchzuführen. „Das war ein wichtiger Entwicklungsschritt der modernen Medizin, um Krankheiten besser erkennen und klassifizieren zu können“, erklärt Prof. Kirchner.

Heute spielen Obduktionen allerdings nur noch eine untergeordnete Rolle. Die Häufigkeit dieser Eingriffe geht seit Jahren zurück. Die Pathologen bedauern das – denn Obduktionen sind ein wichtiger Baustein der Qualitätssicherung. Dr. Hüttl, Fachärztin für Pathologie aus Stuttgart, ist überzeugt: „Nur wenn wir wissen, woran jemand tatsächlich gestorben ist, können wir daraus lernen.“ Und auch für Assistenzärzte sind Obduktionen wichtig. „Man kann sich alles einfach viel besser vorstellen, wenn man es einmal live gesehen hat“, sagt Dr. Maria Gottschalt, angehende Pathologin aus Mannheim.

 

Ein Facharzt im Wandel

Doch auch wenn nicht mehr so viele Obduktionen wie früher anstehen – die Pathologie hat natürlich immer noch genug zu tun: Im Mittelpunkt steht heute die Krankheitsdiagnostik und -klassifizierung bei lebenden Patienten – z. B. durch die Befundung gefärbter Gewebeschnitte unter dem Mikroskop. Dabei ist es keineswegs so, dass Pathologen den ganzen Tag nur einen Objektträger mit Gewebeschnitten nach dem anderem unters Mikroskop schieben und durchmustern. Die Möglichkeiten der Pathologen werden immer feiner und differenzierter. So reichen heute z. B. mitunter schon einzelne Zellen für eine sichere Diagnose.  Die sogenannte Zytopathologie zählt mittlerweile zur Standarddiagnostik, z. B. bei der gynäkologischen Vorsorgezytologie oder auch der Punktionszytologie der Schilddrüse. „Die innovativste Errungenschaft der Pathologie ist aber sicher die Molekularpathologie“, erklärt Prof. Kirchner. Molekularbiologische In-situ-Untersuchungen spielen dabei eine große Rolle. Die Liste ist lang: DNA/RNA-Analysen durch Hybridisierungen, In-situ-Hybridisierungen mit Fluorochrom, Amplifizierung und Sequenzierung von Genabschnitten. Das alles gehört heute zum Alltag.

 

Begutachtung eines Schnittes - Foto: Kirsten Oborny

Die Fachärztin für Pathologie bemustert einen gefärbten Gewebeschnitt. Die Ergebnisse der mikroskopischen Befundung solcher Präparate sind für Kliniker eine wichtige Grundlage für Therapieentscheidungen.

 

„Dank solcher Methoden verfügen wir über immer bessere prädiktive Diagnoseverfahren“, so Prof. Kirchner. „Wir können z. B. verschiedene Tumortypen molekular voneinander unterscheiden und deren Verlauf besser vorhersagen. Zudem kann man sagen, ob ein Tumor auf eine bestimmte Art der Therapie anspricht oder nicht.“ Gerade für Krebspatienten sind das sehr segensreiche Entwicklungen. Wenn die viel beschworene „personalized medicine“ so langsam zur Realität wird, ziehen die Fäden dafür also auch die Pathologen im Hintergrund.

 

Reger Austausch mit Kollegen

Doch Pathologen haben nicht nur mit malignen Neoplasien zu tun. Auch bei entzündlichen Erkrankungen wie Gastritis, Hepatitis und Glomerulonephritis sind Biopsien wichtiger Teil der Diagnostik. Auf jeden Pathologen wartet deshalb täglich eine Vielzahl unterschiedlicher Befunde. Und so groß das Spektrum der Krankheiten ist, so groß ist auch das Wissen, das Pathologen benötigen, um sie zu erkennen. „Das ist richtig viel Stoff, den wir da lernen müssen“, so Assistenzärztin Dr. Gottschalt.

Hinzu kommt, dass in der Pathologie nicht zwischen Nephropathologen, Hämatopathologen oder Gynäkopathologen unterschieden wird. Ein Pathologe muss also alle Bereiche abdecken – und nicht zuletzt deswegen ist wohl der Facharzt für Pathologie einer der aufwendigsten und lernintensivsten. Da kommt es auch mal vor, dass selbst der erfahrenste Pathologe nicht mehr weiterweiß. „Natürlich gibt es auch schwierige Fälle“, so Prof. Kirchner. Der Vorteil in der Pathologie ist aber, dass meistens mit paraffiniertem Gewebe gearbeitet wird. „Diese Gewebeproben kann man leicht verschicken und den Kollegen bei einer kniffligen Diagnose um Rat fragen.“

 

Pathologen bei der Befundung - Foto: Kirsten Oborny

Bei kniffligen Fällen befunden die Pathologen mittels Brückenmikroskop nach dem Vier-Augen-Prinzip. Mit vereintem Know-how löst man so als Facharzt für Pathologie selbst die schwierigsten Fälle.

Und wenn es ganz schnell gehen muss, wird auch mal die Telepathologie genutzt. Das Resektat wird fotografiert – und elektronisch an einen Kollegen versandt. Gerade in der Schnellschnittdiagnostik sind solche Methoden wichtig, denn da zählt jede Minute: Der Pathologe muss binnen 15 Minuten einen Kryoschnitt machen, das Präparat färben, mikroskopisch begutachten – und sein Ergebnis verkünden. Währenddessen wartet der Patient auf dem OP-Tisch auf seine Weiterbehandlung.

 

Work/Life als Facharzt für Pathologie: in Balance

Trotz solcher kurzfristigen Stressspitzen: Unterm Strich ist die Pathologie ein familienfreundliches Fach. Wochenenddienste und Bereitschaft gibt es nur selten. Die meisten Fachärzte für Pathologie haben das Privileg, einen „normalen“ 8-Stunden-Arbeitstag zu erleben. So bereut auch Assistenzärztin Dr. Maria Gottschalt ihren Weg in die Pathologie nicht. „Gerade wenn man später auch ein bisschen Zeit für die Familie haben will, ist der Weg in die Pathologie zu empfehlen.“ Doch nicht nur für Familienmenschen ist die Weiterbildung zum Pathologen ideal. Auch wer sich für die Forschung interessiert, wird sein Glück finden. Dabei hat jeder Pathologe sein „Steckenpferd“. Prof. Kirchner und sein Team erforschen z. B. die Rolle von Proto-Onkogenen und Tumor-Supressorgenen sowie deren Mutationen und Funktionen in Tumor-assoziierten Signalwegen bei gastrointestinalen Tumoren.

Der einzige Nachteil des Fachs: Wer Wert auf Patientenkontakt legt, für den ist die Pathologie nicht das optimale Feld. „Das ist eher die Ausnahme“, so Dr. Hüttl. So prägt die Pathologie eine interessante Ambivalenz: Einerseits lernen die Pathologen die Menschen hinter den Befunden, die sie erheben, nicht kennen. Andererseits kommt aber wohl kein anderer Arzt der Krankheit des Patienten in einer gewissen Hinsicht so nah. Er sieht durch das Okular seines Mikroskops direkt an die Wurzel des Leidens – sei es eine wildgewordene Tumorzelle, eine spezielle Entzündung oder eine Genvarianz, die zu einer Funktionsstörung führt. Und danach kann er dann besser als jeder andere sagen, wie dem Patienten geholfen werden kann.  

 

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