Facharztcheck Anästhesie - Wächter über Schlaf und Schmerz

Oberflächlich betrachtet scheinen Anästhesisten einen merkwürdigen Job zu haben: Gerade wenn sie hervorragend arbeiten, sieht es so aus, als hätten sie wenig zu tun. Trotzdem ist dieses Fach nicht ohne Grund beliebt, denn die Ärzte in der Anästhesie brauchen nicht nur Köpfchen, sondern auch handwerkliches Können. Drei Ärzte erzählen, was diese Arbeit so spannend macht.

 

Narkoseprotokoll: nicht spannend, aber wichtig. Hier trägt der Anästhesist jede Medikamentengabe und alle paar Minuten die zentralen Kreislaufparameter ein.

 

Früher ging alles gemächlicher und ruhiger zu? Von wegen! 1846 amputierte der englische Chirurg Sir Robert Liston das Bein eines Patienten angeblich in nur 28 Sekunden – in einem der ersten Eingriffe unter Äthernarkose. Bevor es eine gute Anästhesie gab, mussten Chirurgen möglichst rasch arbeiten, sonst starb der Patient an den Blutverlusten oder im Schock. Zudem waren die ersten Narkosen häufig nicht komplett schmerzfrei, und angesichts starker Nebenwirkungen war es schwer, das Mittel optimal zu dosieren.

Heute steht Fabian Wagenblast, Weiterbildungsassistent der Anästhesie im dritten Jahr, ruhig und gelassen im OPSaal, obwohl die Neurochirurgen nun schon seit über einer Stunde operieren. Sie entfernen bei der 50-jährigen Patientin ein Meningeom. Der junge Arzt ist auf einen fünfstündigen Eingriff vorbereitet. Ob und wovon seine Patientin gerade träumt, weiß Fabian Wagenblast nicht, aber mehr als ein halbes Dutzend Parameter teilen ihm mit, wie es ihr geht. Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung, CO2, Urin-Ausscheidung – alles ist gut. Und auch die Beatmungsmaschine pumpt zuverlässig Luft, Sauerstoff und Narkosegase über den Tubus in ihre Lungen.

 

Die ersten Narkosen: Alkohol, Äther und Lachgas

Der Weg zu Hightech-Narkosen, wie dieser im Katharinenhospital in Stuttgart, war lang – und schmerzhaft: Zwar kennen Menschen seit der Antike schmerzstillende und schlaffördernde Mittel, etwa Mohn oder Alkohol. Bei OPs litten Patienten trotzdem oft Höllenqualen. Über Jahrhunderte setzten Mediziner vor allem physikalische Maßnahmen ein, etwa Kälte oder Festbinden. Manchmal komprimierten sie die Blutgefäße am Hals, um die Patienten kurz bewusstlos zu machen. Im 19. Jahrhundert experimentierten Operateuremit Hypnose – bis sich langsam Inhalationsnarkosen mit Äther, Chloroform oder Lachgas durchsetzten. Die neue Methode stieß zunächst auf Widerstand. Manche Ärzte empfanden dieSchmerzen der Patienten als hilfreich für ihre Operationen. Gefährlich blieben die Narkosen auch: Äther brennt leicht und verursacht in hohen Dosen Atemstillstand. Chloroform, per Tuchnarkose gegeben, ist u. a. lebertoxisch. Erst nach dem Zweiten Weltkrieg verfeinerten sich Technik und Anästhetika so rasant, dass Fabian Wagenblast jetzt fünf Jahre bis zum Facharzt brauchen wird.

Ein entscheidender Moment: Die Patientin schläft und ihre Atemmuskulatur ist gelähmt. Fabian Wagenblast stellt seinLaryngoskop so ein, dass er den Tubus durch die Stimmritze in die Trachea schieben kann. Dies muss möglichst rasch gehen, damit er die Patientin schnell wieder beatmen kann.

 

Kontrollierte Notfallmedizin

Im Studium spielt die Anästhesie in der Regel nur eine Nebenrolle, deshalb absolvierte Fabian Wagenblast schon Famulaturen und das PJ in diesem Fach. „Trotzdem waren die ersten Wochen sehr anstrengend, eine Informationsflut“,gibt er zu. Das lag auch an den Unterschieden, die er zwischen seinen Lehrbüchern und der Praxis feststellte. „Jeder Facharzt macht eine Kleinigkeit anders. Der eine gibt ein bisschen mehr Schlafmittel, der andere eher Opiate. Der eine arbeitet mit höheren Atemfrequenzen, der andere eher mit einem höheren Atemzugvolumen – so hat jeder einen besonderen Fingerabdruck, mit dem er die Narkose führt.“ Für die Anästhesie hat sich der Assistenzarzt entschieden, weil es von allen Fächern am meisten mit der Notfallmedizin zu tun hat. Sie ist sein Ziel, seit seinem Zivildienst als Rettungssanitäter. „Narkose ist ja Notfallmedizin unter kontrollierten Bedingungen – ich kontrolliere Atmung und Kreislauf“, sagt er.

Beides steuert er auch während dieser Meningeom- OP wie gewohnt routiniert – obwohl nicht alles glattläuft: Da das Meningeom nahe der Hypophyse sitzt, wird die Patientin polyurisch. Deswegen gibt er ordentlich Volumen nach. Alles geht gut.

 

Wie zum ersten Mal allein Auto fahren

Fabian Wagenblasts Klinik befindet sich in einem großen Haus: In seiner Abteilung betreuen etwa 100 Ärzte im Jahr mehr als 20.000 Patienten. Für die fünf Jahre Weiterbildung hat er einen Rotationsplan: Im ersten Jahr sind die Assistenten ausschließlich im OP und lernen Narkosen und regionale Anästhesieverfahren wie Armplexus- oder Femoralisblöcke und Spinalanästhesie. Erst im zweiten Jahr folgen dann Notfallmedizin und sechs Monate Intensivstation, die im vierten Jahr noch einmal wiederholt werden.

In den ersten sechs Wochen steht die Unfallchirurgie auf dem Programm. Hier durfte Fabian Wagenblast auch zum ersten Mal alleine eine Narkose durchführen – ein Patient mit einer Metallentfernung nach einer Fraktur. Natürlich bekommt man am Anfang junge, gesunde Menschen mit kleinen Eingriffen. Und häufig spähte der Oberarzt auch noch durch das Glasfenster der Einleitung und guckte, ob alles klappte: Zuerst ein Opiat geben, als Zweites ein Hypnotikum. Wenn der Patient schläft, folgt ein Relaxans, das die Atemmuskulatur lähmt – jetzt wird er mit der Maske beatmet und schließlich intubiert. „Es war wie zum ersten Mal allein Auto fahren“, sagt Fabian Wagenblast. „Ich wusste zwar theoretisch, wie‘s geht. Aber ich war sehr angespannt und habe auf jegliche Komplikation, von der ich mal gelesen hatte, gewartet.“

Mit dem Wechsel in die Allgemeinchirurgie kam die nächste Hürde: Wie dosiert man das Relaxans bei Bauch- OPs? Relaxierte er zu wenig, kassierte er Rüffel von den Chirurgen, weil sie nicht arbeiten konnten. Relaxierte er zu gut, musste er den Patienten noch 15, 20 Minuten nach der Operation beatmen. Für das Nachbeatmen gibt es einen Extra-Platz. „Wie ein Büßerbänkchen, niemand möchte dort stehen.“ Nach der Allgemeinchirurgie folgten vier Wochen HNO, dann die Urologie, Kieferchirurgie, Augenheilkunde und die Neuroradiologie. „Ich sehe wahnsinnig viele Eingriffe“, sagt Fabian Wagenblast. Es sei das Beste, während der Weiterbildung zumindest zeitweise in ein großes Haus zu gehen, weil hier auch die großen, schweren Fälle betreut werden. Für das PJ sei dagegen ein kleines Haus sinnvoller, in dem man die Anästhesisten schnell kennenlernt und dann viel machen darf.

 

Pharmakotherapie hautnah

Nach dem OP-Programm guckt der Assistenzarzt, ob die Kollegen, die für die Prämedikationsambulanz eingeteilt sind, noch Hilfe brauchen. „Prämedizieren“ heißt: die Unterlagen der Patienten sichten, die am nächsten Tag operiert werden sollen, das Narkoserisiko einschätzen, die Patienten darüber aufklären und die Medikamente zur OP-Vorbereitung ansetzen. Dass Fabian Wagenblast seine eigenen Patienten prämediziert, klappt leider selten. Von seinem Fach ist er dennoch begeistert: „Es ist sehr abwechslungsreich. Ich mache immer noch fast jeden Tag etwas zum ersten Mal – etwa ein neues Regionalverfahren oder eine Ein-Lungen- Beatmung.“ Eine Woche vor der Meningeom-OP führte er zum Beispiel die Narkose bei einer Mutter, die ihrer 17-jährigen Tochter eine Niere spendete. Das Einsetzen des Organs betreute ein Kollege im Saal nebenan.

Im Vergleich zu anderen Fächern sind seine Arbeitszeiten relativ geregelt. Was Fabian Wagenblast außerdem gut gefällt: „In keinem anderen Fach lässt sich Pharmakotherapie so hautnah erfahren: Man spritzt ein Medikament, und binnen Minuten sieht man, wie es wirkt.“ Assistenzärzte tragen in der Anästhesie schnell Verantwortung, haben aber auch schnell Erfolgserlebnisse. Wohin ihn seine Weiterbildung führen soll, weiß er noch nicht. Erst einmal möchte er in der Klinik bleiben.

 

Vier Säulen: AINS

Prof. Dr. med. Götz Geldner hat sich aus der gleichen Motivation für die Anästhesie entschieden wie Fabian Wagenblast: Vor dem Studium arbeitete er beim Roten Kreuz in der Notfallmedizin. Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und Direktor der Klinik für Anästhesie des Klinikums Ludwigsburg-Bietigheim ist er in seiner Karriere aber ein Stück weiter. Die Intensivstation und der Rettungsdienst stehen in der Klinik unter seiner, also unter anästhesiologischer, Leitung. Das gilt in Deutschland für etwa 80 bis 90 Prozent der Intensivmedizin und etwa 70 bis 80 Prozent der Notfallmedizin. Ein Großteil der Anästhesisten besitzt die Zusatzweiterbildung Rettungsmedizin. Was Götz Geldner aber jetzt an seinem Fach begeistert, ist die Vielfältigkeit: „Es hat vier Säulen: AINS, also Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, und zum Teil kommt noch die Palliativmedizinhinzu“, erklärt er. „Als junger Spund hat mich die Notfallund Intensivmedizin angezogen. Aber als ich älter wurde und meine Lebensumstände sich änderten, konnte ich mich aus dem Schichtbetrieb mehr in den OP zurückziehen.“

 

Viele Arbeitszeitmodelle

Auch Prof. Geldners 70 Mitarbeiter arbeiten nach unterschiedlichen Arbeitszeitmodellen. Acht von ihnen sind Mütter, die nach einer Babypause wieder in den Job eingestiegen sind, zum Teil halbtags oder auch nur mit 20 Prozent. „Solche Mitarbeiterinnen sind meist hochmotiviert und können außerdem gut organisieren“, sagt der Klinikdirektor. „Sie müssen sich nur darauf verlassen können, ihr Kind um eine bestimmte Uhrzeit aus der Kita abzuholen. Und das klappt in der Anästhesie in der Regel gut.“ Vielleicht ist dies einer der Gründe, warum die Anästhesie weniger Nachwuchssorgen hat als andere Fächer. Der Berufsverband hat jetzt eine Arbeitsgruppe junge Anästhesistinnen gegründet, die sich zum Beispiel mit Arbeitsschutz und Schwangerschaft beschäftigt.

Für die Anästhesie spricht Götz Geldners Ansicht nach außerdem, dass es ein Querschnittsfach ist: „Sie bekommen überall Einblicke. Natürlich sind Sie kein Neurochirurg, aber Sie wissen zum Beispiel, was es für neue OP-Techniken in der Neurochirurgie gibt.“ In der Schmerztherapie betreuen Anästhesisten vor allem Krebspatienten – ein völlig anderes Aufgabengebiet als etwa die Notfallmedizin. „Häufig sind es andere Typen, denen entweder das eine oder das andere mehr liegt“, sagt der Anästhesist. Aber nicht immer: Eine seiner Oberärztinnen leitet die Schmerzambulanz und fährt gleichzeitig Notarztwagen.

Das Aufklärungsgespräch vor einer OP ist nicht nur aus rechtlichen Gründen wichtig. Gelingt es dem Anästhesisten gut, dem Patienten die Angst zu nehmen, kommt es seltener zu Komplikationen.

 

Für die Zukunft hofft Götz Geldner, dass die Forschung in der Anästhesie sich nicht mehr nur mit dem perioperativen Outcome der Patienten beschäftigt, sondern darüber hinausgehen wird. „Es gibt zum Beispiel Hinweise, dass es im Langzeitverlauf zu weniger Tumorrezidiven kommt, wenn um die Operation eine adäquate Schmerztherapie gegeben wird.“

 

Sicherheitsroutinen wie im Flugzeug

Dem niedergelassenen Anästhesisten Jörg Karst aus Berlin schwebt noch etwas anderes vor: „Anästhesisten könnten vor und nach Operationen eine stärkere Vermittlerrolle zwischen den Fachrichtungen einnehmen, etwa um Doppeluntersuchungenzu vermeiden.“ Er wollte ursprünglich Landarzt werden und sieht immer noch Parallelen zwischen Allgemeinmedizin und Anästhesie: „Um jemanden sicher durch die Narkose zu führen, müssen Sie auch den Überblick haben.“ Für Egomanen, die große Anerkennung erwarten, sei in seinem Fach dagegen kein Platz: „Sie sind als Anästhesist der, vor dem die Patienten am meisten Angst haben. Und der, dessen Namen sie am schnellsten vergessen.“

Jörg Karst hat ein halbes Jahr nach seinem Facharzt einen mutigen Schritt getan und stieg zusammen mit einem Kollegen in ein ambulantes OP-Zentrum ein. Sie investierten damals, 1992, etwa eine Million D-Mark. „Die Ausstattung ist nicht viel anders als in einem Klinik-OP“, erklärt der Arzt. „Ob Sie von Berlin nach Stuttgart fliegen oder einen Transatlantik-Flug buchen – Sicherheit brauchen Sie immer.“ Sein Vergleich mit der Luftfahrt kommt nicht von ungefähr: Stärker als andere Fachrichtungen arbeiten viele Anästhesisten mit Standards, Checklisten und Fehlermeldesystemen – manchmal ähnlich wie Piloten. Die Sicherheit in der Anästhesie ist extrem hoch. 1993 lag die Mortalität für narkosebedingte Zwischenfälle noch bei 1 auf 10.000 Narkosen. „Dakonnte ich mir ausrechnen, wann bei mir ein Fall auftreten würde“, sagt Jörg Karst. Mittlerweile liegt sie bei 1:100.000. „Das werde ich wohl hoffentlich nicht mehr erreichen.“

 

Für Technikaffine mit Grips

Als niedergelassener Anästhesist hat er noch mit anderen Risiken zu kämpfen. Zwar hatten sie den Investitionskredit nach fünf Jahren getilgt, aber mittlerweile gibt es mehr ambulante Operateure, was heißt: Das Geld wird unter mehr Ärzten verteilt. Als Jörg Karst anfing, lag der „Punktwert“, nach dem er bezahlt wird, bei 15 Pfennig pro Punkt, heute sind es 3,5 Cent. Den Risiken begegnet er, indem er mit Kollegen kooperiert und anverschiedenen Standorten arbeitet, im Moment sind es neun. Knapp die Hälfte seinerZeit betreut er in einer Kinderwunsch-Praxis Frauen, denen unter Narkose befruchtete Eizellen eingesetzt werden. „Selbstständig sein ist eine ständige Baustelle.“ Dafür kann er seine freie Zeit anders einteilen. Theoretisch kann er um drei Uhr Schluss machen und den Papierkram am Abend erledigen. Über die Vorzüge seines Fachs ist er sich mit Götz Geldner einig: „Mir gefällt, dass ich handwerkliches Können brauche, gleichzeitig aber auch meinen Grips anwerfen muss.“

 

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Tipp

Operationen begleiten, intensiv therapieren, Leben retten und Leid lindern – mit ihren vier Säulen, Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, zählt die Anästhesiologie zu den vielfältigsten und abwechslungsreichsten Fachgebieten der Medizin. Mit der Kampagne „Mein Pulsschlag“ zeigen die Anästhesisten (Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI)) das breite Arbeitsspektrum und die Interdisziplinarität des Berufs des Anästhesisten auf. 

Alle Infos zu "Mein Pulsschlag" findest du auf www.anaesthesist-werden.de