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  • Imke Schramm
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  • 16.11.2010

Weiterbildung Kinderchirurgie - Mit Skalpell und Zauberbiene

Diese Chirurgen haben einen anspruchsvollen Job. Zum einen müssen sie viele, zum Teil sehr spezielle Operationen beherrschen. Zum anderen arbeiten sie mit einer "Patienten-Spezies", die zwar liebenswert ist - einem als Arzt aber auch ein hohes Maß an Geduld, Empathie und Improvisierkunst abfordert: Kinder.

 

Frau Seiler ist überglücklich. Heute darf sie ihr Baby aus der Klinik wieder mit nach Hause nehmen. Vor sieben Tagen musste der kleine Franz - gerade mal einen Monat alt - operiert werden. Der Junge war kerngesund, als er auf die Welt kam. Doch vor etwa drei Wochen hatte er nach dem Stillen immer wieder schwallartig erbrochen. Zudem verlor er zusehends an Gewicht. Völlig verzweifelt ging Frau Seiler zum Kinderarzt.

Dieser tastete Franz' kleinen Bauch ab, machte eine Sonografie des Abdomens, dann war der Fall für ihn klar: "Ihr Sohn hat eine hypertrophe Pylorusstenose", erklärte er. "Die Muskulatur an seinem Magenausgang ist verdickt. Deswegen kann sich sein Magen nicht richtig entleeren. Ich fürchte, Franz muss operiert werden."

Frau Seiler war am Boden zerstört - doch am nächsten Tag brachte sie Franz in die kinderchirurgische Klinik. Der aufnehmende Assistenzarzt untersuchte Franz' Blut. Weil der Kleine eine Alkalose mit erniedrigtem Kaliumspiegel entwickelt hatte, setzte er eine Infusion an. Damit Franz nicht mehr spucken musste und der Magen sich nicht weiter ausdehnte, bekam er vor der OP keine Muttermilch mehr zu trinken.

Zudem wurde über eine Magensonde der Magensaft abgeleitet. Beim Eingriff eröffnete der Kinderchirurg durch einen kleinen halbkreisförmigen Schnitt um den Nabel das Abdomen. Dann spaltete er den Pförtnermuskel längs bis auf die Mukosa. Jetzt, sieben Tage nach der Pyloromyotomie, kann Frau Seiler ihr Baby schon wieder ganz normal stillen. Franz ist wohlauf - und sehr durstig.

 

Anspruchsvolle OP-Palette

Die Pylorusstenose tritt nur bei 0,03% der Kinder auf - trotzdem ist sie für die Ärzte, die sie behandeln, Routine. Kinderchirurgen behandeln eine Vielzahl verschiedenster Krankheitsbilder. Ihr Fach umfasst die Bereiche Neugeborenenchirurgie, allgemeine Kinderchirurgie, Kinderurologie und Kindertraumatologie Eine typische OP-Indikation bei Neugeborenen ist z. B. die Ösophagusatresie oder die Omphalozele. Dramatisch ist die Gastroschisis.  

Hierbei liegen Darmanteile frei vor der Bauchwand. So ein Befund muss sofort nach der Geburt versorgt werden - vorzugsweise indem die Darmschlingen direkt in den Bauch zurückverlagert werden. Glücklicherweise sind solche Missbildungen relativ selten. Häufiger sind Leistenbrüche und Appendizitiden, um die sich die allgemeine Kinderchirurgie kümmert.

Ein häufiger Eingriff in der Kinderurologie ist die Zirkumzision bei Phimose. Seltener ist die Hypospadie, die Fehlbildung der Harnröhre. In der Kindertraumatologie werden z. B. Frakturen und Verbrennungen behandelt. Kinderchirurgen behandeln zudem Tumoren, wie Hämangiome oder Nephroblastome. Daneben beherrschen sie aber natürlich auch konservative Behandlungsverfahren - wie die Überwachung einer Commotio cerebri.

 

Mit Mullewapp und 30°C

Anspruchsvoll ist die Kinderchirurgie aber nicht nur wegen der vielen Krankheitsbilder. Was sie von anderen operativen Fächern abhebt, ist der Zweiklang aus der technisch-operativen Seite und dem Umgang mit den Kindern, der ein hohes Maß an Empathie erfordert. "Die Arbeit im OP empfinde ich als sehr erfüllend", sagt Dr. Romero, Assistenzarzt an der Klinik für Kinderchirurgie der Universität Heidelberg.

 "Daneben nimmt aber auch der Kontakt zu den kleinen Patienten viel Raum ein. Die Arbeit mit Kindern ist schon etwas ganz Besonderes. Die meisten sind ehrlich und direkt. Da läuft die Kommunikation völlig anders, als man das von erwachsenen Patienten gewohnt ist." Dr. Ute Schäfer, die in Mainz als Kinderchirurgin niedergelassen ist, betont, wie wichtig es ist, das Vertrauen der Kinder zu gewinnen:

"Sie können einem Kind nicht einfach sagen, dass man ihm jetzt einen Zugang legt. Man muss eine Sprache sprechen, die es versteht.Manchmal muss man sich da als Geschichtenerzähler betätigen und die Zauberbiene ins Spiel bringen, die dem Kind helfen soll. Zudem ist ein kindgerechtes Umfeld wichtig - und Schwestern, die auch dann gelassen bleiben, wenn ihre Patienten schreien." Schön sei, dass man häufig von den Kindern eine Rückmeldung bekommt, wenn etwas gut gelaufen ist.

So hat ihr ein Junge, dessen abstehende Ohren sie operiert hatte, gleich am Tag nach der OP ein Fax geschickt: "Er hatte ein Schloss gemalt mit einem Zauberer, der ihn während der OP beschützt hat. Daneben hat er geschrieben, dass es seinen Ohren gut geht und dass er ganz glücklich sei."

Auch in Dr. Romeros Abteilung spiegelt sich die kindgerechte Medizin in einem entsprechenden Ambiente wider: "Alle unser Zimmer sind nach dem Vorbild des Bauernhofs Mullewapp gestaltet. Es gibt ein Spielzimmer mit einer Betreuerin. Die Eltern können bei Bedarf bei ihren Kleinen übernachten." Auch im OP ist alles auf die Kinder eingestellt. OP-Tische, Instrumente und Schläuche sind ihrer Größe angepasst.

Anstrengend für die Kinderchirurgen: Werden Babys operiert, muss die Temperatur im OP um die 30°C liegen, damit sie nicht auskühlen. Vor der OP bekommen die Kinder einen Schlafsaft mit Dormicum. "Dann haben sie weniger Angst, und die Trennung von den Eltern fällt leichter", erklärt Dr. Romero. Letztere seien übrigens meistens unkompliziert: "Natürlich gibt es Eltern, die schwieriger oder auch überfordert sind. Mit den meisten klappt aber die Zusammenarbeit gut. Wichtig ist, sie immer mit einzubeziehen."

Einen großen Vorteil seines Berufs sieht Dr. Romero im vielseitigen Tagesablauf: "Mein Alltag sieht so aus, dass ich immer einen Teil Stationsarbeit habe und einen Teil ambulante Notfallversorgung. Zudem leite ich in der Poliklinik eine Sprechstunde und bin für elektive Eingriffe im OP eingeteilt." Täglich verbringt Dr. Romero etwa drei Stunden im OP.

Da die meisten Kinderchirurgischen Abteilungen relativ klein sind, stehen für die Ärzte zum Teil auch mehr Nachtdienste an als in anderen chirurgischen Disziplinen. Trotz seiner umfangreichen Aufgabenpalette beurteilt Dr. Romero sein Fach aber als familienfreundlich: "Beruf und Familie lassen sich sehr gut verbinden. Natürlich hat man auch mal an den Wochenenden Dienst, aber die Arbeitszeiten sind insgesamt in Ordnung, und die Überstunden halten sich in Grenzen."

 

Chirurgie für Kinder - nicht für kleine Erwachsene

Die Kinderchirurgie ist ein junges Fach. Das liegt auch daran, dass einige ihrer Indikationen, wie die Appendizitis und die Leistenhernien, lange nicht operativ versorgt wurden. Letztere wurden mit einem Bruchband versorgt, und die Blinddarmentzündung galt, bis Charles McBurney 1889 die erfolgreiche Entfernung eines entzündeten Wurmfortsatzes beschrieb, als internistisches Krankheitsbild. Natürlich gab es auch schon früher Ärzte, die Kinder operierten.

Theodor von Dusch führte z. B. in Heidelberg im 19. Jahrhundert erstmals eine Tracheotomie bei einem Kind mit Diphtherie durch. Es gab aber nur sehr wenige Chirurgen, die sich auf Kinder spezialisiert hatten. "In der Chirurgie war man lange der Meinung, dass alle, die chirurgisch tätig sind, Kinder operieren können", erzählt Prof. Roesner, Chefarzt der Kinderchirurgie an der Uniklinik Dresden und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie.

"Erst Mitte der 50er Jahre haben Allgemeinchirurgen dann erkannt, dass OPs am Kind doch etwas anderes sind. Man hat festgestellt, dass Kinder keine kleinen Erwachsenen sind, sondern dass die Krankheitsbilder andere sind, das Gewebe anders ist und OP-Methoden anders sein müssen." Im Laufe des letzten Jahrhunderts entwickelte sich die Kinderchirurgie zunächst in größeren Städten.

Bis zur deutschen Einheit war sie in den alten Bundesländern nur ein Teilgebiet innerhalb der Chirurgie.In der DDR gab es schon in den 70er Jahren den Facharzt für Kinderchirurgie. Anfang der 90er Jahre ist dann in ganz Deutschland der Facharzt anerkannt worden. Mittlerweile gibt es etwa 90 kinderchirurgische Kliniken und Abteilungen in Deutschland.

 

Weiterbildung: Pädiatrie ist Pflicht!

Wer Kinderchirurg werden möchte, muss für seine Weiterbildung mindestens sechs Jahre einplanen. Dazu gehört auch ein Jahr Pädiatrie (Kasten). Zudem kann man in einige andere Fächer wie Anästhesie oder Radiologie "hineinschnuppern". Davon wird ein halbes Jahr anerkannt. Wenig überraschend betonen Kinderchirurgen, dass man für ihren Beruf manuelles Geschick und ein Gespür für den Umgang mit Kindern braucht.

Zudem sei es wichtig, entschlussfreudig zu sein, meint Dr. Romero. In Notfallsituationen muss man schnell handeln können. Wer sich das zutraut, kann sich bewerben - sollte sich dabei aber Mühe geben. "Das Nachwuchsproblem anderer chirurgischer Disziplinen gibt es in der Kinderchirurgie nicht", erklärt Prof. Roesner. Dr. Romero empfiehlt deshalb, direkt mit der Kinderchirurgie anzufangen.

Bei der Bewerbung können eine Promotion oder Famulaturen im Fach hilfreich sein. Prof. Roesner rät, sich an Kliniken zu wenden, die die volle Weiterbildungsermächtigung haben. "Das muss nicht unbedingt an der Uni sein", sagt er. "Es gibt ja auch andere große Kliniken." Wer gerne forschen möchte, sollte sich aber auf jeden Fall an einer Uniklinik bewerben.

Dr. Romero beschäftigt sich momentan mit der Erforschung des Morbus Hirschsprung, bei dem es aufgrund einer Aganglionose zu einer Dickdarmerweiterung mit Passagestörung kommt: "Wir versuchen herauszufinden, welche OP-Technik die beste ist. Zudem mache ich genetische Grundlagenforschung im Bereich eines speziellen Kalziumrezeptors, der eventuell bei der Pathogenese dieser Krankheit eine Rolle spielt."

 

Niederlassung: Das eigene Reich

Wer lieber sein eigener Chef sein möchte, der kann sich auch in eigener Praxis niederlassen. Dr. Schäfer hat diesen Schritt vor acht Jahren getan und ihn bis heute nicht bereut: "Ich kann meinen eigenen Stil umsetzen und habe keine Nacht- und Wochenenddienste mehr. Ich habe zwar an den OP-Tagen nachts Rufbereitschaft, in der mich die Eltern anrufen können, das passiert aber relativ selten." Dr. Schäfer steht normalerweise zweimal in der Woche vormittags im OP.

Den Rest des Tages ist sie in der Sprechstunde mit OP-Vorgesprächen, OP-Nachsorge und Notfällen beschäftigt. "Für manche bin ich wie ein kleiner Hausarzt", erzählt die Kinderchirurgin. "Die Eltern kommen mit ihren Kindern immer wieder zu mir, etwa nach Platzwunden oder wenn die Kinder hingefallen sind. Für die Kinder ist das dann gut, weil sie mich schon kennen und nicht in die Klinik müssen." Im praxiseigenen OP behandelt Frau Dr. Schäfer Patienten mit Leistenhernien, Phimosen oder Hodenhochständen.

"Ambulante OPs klappen bei Kindern sehr gut, sie sind nach dem Eingriff schnell wieder fit", berichtet die Niedergelassene. Notfallmäßig sieht sie oft Kinder mit Frakturen, Schädelprellungen oder offenen Wunden. Sie hat immer noch großen Respekt vor den operativen Eingriffen an den kleinen Körpern. Angst, einen Schnitt zu setzen, hatte sie allerdings nie: "Am Anfang war es fremd für mich, die Haut eines Kindes durch einen Schnitt zu öffnen. Aber dieses Gefühl hat sich bald gelegt. Schließlich möchte ich den Kindern helfen und sie erfolgreich operieren. Deshalb gehört das selbstverständlich dazu."

 

Kinderchirurgie international

Leider ist die Kinderchirurgie an sich in vielen Ländern der Welt nicht so selbstverständlich, wie man es sich wünschen würde. Experten wie Dr. Schäfer, Dr. Romero oder Prof. Roesner sind auf dieser Welt Mangelware. In Ländern wie dem Sudan, Somalia oder Afghanistan ist die kinderchirurgische Versorgung extrem schlecht. Dort operieren nach wie vor meistens Erwachsenenchirurgen die kleinen Patienten. Entsprechend groß ist in diesen Ländern die Nachfrage nach diesem speziellen operativen Know-how.

"Hilfsorganisationen wie Ärzte ohne Grenzen suchen immer wieder Experten, die für einige Wochen dort runtergehen und die kleinen Patienten behandeln", berichtet Prof. Roesner. Auf der anderen Seite hat sich das Fach - auch global gesehen - in den letzten Jahren massiv entwickelt: "In Schwellenländern wie Indien, Syrien und Brasilien gibt es mittlerweile genügend Kinderchirurgen", erklärt Prof. Roesner.

Darüber werden sich auch die Initiatoren der sogenannten "UN-Millenniumsziele" freuen. Ein Punkt dieser "Agenda für eine bessere Welt" fordert, dass die globale Kindersterblichkeit bis 2015 von unter Fünfjährigen auf unter 3,5% fällt. Kinderchirurgen können einen großen Beitrag dazu leisten, dass dieses Ziel tatsächlich erreicht wird.

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