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  • Dr. med. Laura Vöhringer
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  • 02.08.2011

Weiterbildung Dermatologie - Medizin hautnah

Dank der blumigen Sprache, mit der Dermatologen Effloreszenzen beschreiben, gelten sie als die Ästheten unter den Ärzten - obwohl die meisten dieser Befunde objektiv betrachtet eher unästhetisch sind. Dabei beschäftigen sich die Hautmediziner keineswegs nur mit Äußerlichkeiten. Wer die Haut von Patienten behandeln möchte, muss manchmal bis in deren Seele schauen.

Frau Kurzen behandelt einen Patient - Foto: Prof. Dr. Kurzen

 

"Das Schlimmste ist der Juckreiz!"

Schuppig, rot, gereizt und nässend - so sieht die Haut in den Ellenbeugen, Kniekehlen und im Gesicht von Herrn Mayer* aus. Mit schmerzverzerrter Miene sitzt er in der Aufnahme der Hautklinik der Uni Erlangen. "Das Schlimmste ist der Juckreiz", berichtet er dem aufnehmenden Assistenzarzt Dr. med. Michael Erdmann. "Ich kann nachts nicht mehr schlafen und fühle mich hundeelend."

Dr. Erdmann hört aufmerksam zu und macht sich Notizen. Dann schaut er sorgfältig die Haut seines Patienten an. Herr Mayer leidet seit seiner Kindheit an Neurodermitis, einer Krankheit, die in Schüben verläuft und die man nicht heilen, sondern nur behandeln kann. Manchmal hilft nur noch - wie bei Herrn Mayer - ein Klinikaufenthalt.

"Es sieht so aus, dass sich Keime auf Ihrer Haut niedergelassen haben", erklärt Dr. Erdmann dem Patienten. Der junge Arzt weiß: Sein Patient befindet sich in einem Dilemma. Wenn er an den betroffenen Hautstellen kratzt, weil es juckt, wird die Haut rissig. Es entsteht ein Ekzem, das nässt und noch mehr juckt - darauf wachsen dann Krankheitserreger wie Staphylococcus aureus. So leidet die Haut immer stärker.

Um den Teufelskreis zu durchbrechen, verschreibt Dr. Erdmann zunächst ein Antihistaminikum gegen den Juckreiz. Dass ihn diese Tabletten müde machen können, ist Herrn Mayer gerade recht. Endlich schlafen und keinen Juckreiz mehr haben - das ist für ihn das Wichtigste. Um den Schub abzudämpfen, verordnet der Assistenzarzt zusätzlich ein Glukokortikoid. Dieses dermatologische Allroundmittel wirkt antientzündlich. Weil es viele Nebenwirkungen hat, gibt er es allerdings nur kurzfristig. Zur Lokaltherapie bekommt Herr Mayer das Antiseptikum Polihexamid und externe Glukokortikoide. Auf ein intravenöses Antibiotikum verzichtet der Arzt zunächst.

 

Derma - Fach für Seher

Dr. Michael Erdmann ist Assistenzarzt im vierten Ausbildungsjahr. Ursprünglich tendierte er zur Inneren Medizin. Doch eine Famulatur und ein PJ-Tertial in der Dermatologie ließen ihn umschwenken. Er schätzt an seinem Fach vor allem, dass man allein durch gezielte Anamnese, aufmerksame Untersuchung und einfache Zusatzuntersuchungen viele Krankheiten diagnostizieren kann. "Manchmal reicht schon ein kleines 'Puzzleteil' für eine Blickdiagnose", schwärmt Dr. Erdmann von seinem Gebiet. "Anfangs fällt das zwar noch schwer. Aber häufigere Krankheitsbilder erkennt man recht schnell - und auch die selteneren diagnostiziert man mit der Zeit leichter."

Um sich diese Fähigkeit anzueignen, reicht es allerdings bei weitem nicht aus, allein das Erscheinungsbild zu beurteilen. "Ein Dermatologe muss das, was er sieht, in pathobiochemische Abläufe umdeuten können!", erklärt Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf, Leiter der Klinischen Kooperationseinheit der Dermato-Onkologie des Deutschen Krebs-Forschungszentrums (DKFZ) in Mannheim. "Die Haut hat ein begrenztes Spektrum an Reaktionsmöglichkeiten. Diese muss man kennen, wenn man eine Diagnose sucht und seine Patienten gezielt versorgen möchte."

Einen weiteren großen Pluspunkt seines Faches sieht Dr. Erdmann im breiten Spektrum. Hautärzte haben viel Kontakt mit anderen Fachdisziplinen. Dazu kommen die Teilbereiche innerhalb der Derma: Man kann sich operativ, kosmetisch, allergologisch, andrologisch oder phlebologisch weiterbilden. Auch die Dermatohistopathologie und Dermatoonkologie sind Zweige der Hautheilkunde.

Attraktiv ist die Dermatologie aber auch noch aus einem ganz anderen Grund: Das Fach gilt als relativ "familienfreundlich". Es gibt viele Teilzeitstellen, und in den Diensten ist die Anzahl der Notfälle begrenzt. Ein Beispiel für eine Krankheit, bei der auch in der Dermatologie schnell gehandelt werden muss, ist der Herpes Zoster. Dieser kann durchaus akut behandlungsbedürftig sein.

 

Eigene Praxis: Alles ist machbar!

Ähnliches gilt für den niedergelassenen Bereich: Dr. med. Gisela Vogt führt eine Praxis in Mannheim. Auch sie hat die Erfahrung gemacht, dass sich Dermatologie und Familie im Vergleich zu anderen Fächern besser vereinbaren lassen. Als Hautärztin hat sie relativ geregelte Arbeitszeiten und weniger Notfälle. Zwar brauche man auch als niedergelassene Dermatologin Organisationstalent für die Doppelrolle. Doch Dr. Vogt ist wichtig, dass gerade junge Frauen sich nicht verunsichern lassen: "Wenn man etwas gerne tut, dann ist alles machbar!", sagt sie. Mittlerweile arbeitet sie seit 26 Jahren in ihrer Praxis.

Ihre Entscheidung, sich niederzulassen, hat sie bis heute nie bereut. Der besondere Reiz einer Praxis liegt für sie vor allem darin, sich lange um Patienten kümmern zu können. "Ich betreue teilweise ganze Familien über viele Jahre hinweg. Dabei kommen die Patienten aus allen Altersgruppen und haben die verschiedensten Bedürfnisse." Den Nachteil, dass sie als Niedergelassene möglicherweise weniger Krankheitsbilder mitbekommt als in der Klinik, sieht sie kaum. Das Krankheitsspektrum zwischen Klinik und Praxis unterscheide sich weniger als früher, meint sie. "Viele Erkrankungen, die früher noch stationär versorgt werden mussten, werden heute eher ambulant behandelt". Patienten mit malignem Melanom oder multimorbide Patienten, die zum Beispiel zusätzlich unter Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus leiden, gehören allerdings auch heute noch in die Klinik.

 

Frau Kurzen behandelt einen Patient - Foto: Prof. Dr. Kurzen

Kleine OPs gehören für Dermatologen zum Alltag. Aber auch bei aufwendigen ästhetischen Hautplastiken sind sie gefragt.

 

Wer sich als Dermatologe niederlässt, muss tief in die Tasche greifen. Allein ein Laser kann zwischen 60.000 und 600.000 Euro kosten - Wartungskosten, Kosten für Praxisausstattung und Personal ausgeschlossen. Auch wer ambulant operiert, muss zunächst einmal in das notwendige "Handwerkszeug" investieren. Natürlich kann man seine Patienten - rein theoretisch - auch nur mit der Lupe und seinen Sinnen ausgestattet behandeln. Doch Dr. Vogt empfiehlt dringend, sich noch weitere Gerätschaften anzuschaffen. Sonst könne man der Konkurrenz kaum standhalten.

Zudem sollten private Zusatzleistungen das Angebot ergänzen. Für die Praxis von Dr. Vogt sind unter anderem Maßnahmen wie kosmetische Fibromentfernungen oder auch die Entfernung dermaler Naevi und solarer Keratosen ein wichtiges Standbein. Nebenbei bietet die Hautärztin Behandlungen an, die eine ausgebildete Kosmetikerin durchführt. Diese entfernt Haare, behandelt Akne und bietet Peeling mit Fruchtsäure an. Gegen störende Falten kann Kollagen, Hyaluronsäure und Botulinumtoxin implantiert werden.

Dabei ist Dr. Vogt wichtig, sich an klaren ethischen Grundsätzen zu orientieren. "Nicht jeder Patient, der ein ästhetisches Problem vorgibt, gehört behandelt oder gar operiert!" So wie eine junge Frau, die mit dem Aussehen ihrer Knie nicht zufrieden war: "Sie habe ich weggeschickt, denn da lag das Problem eindeutig woanders!" Dr. Vogt ärgert sich über Kollegen, die auch Patienten operieren, die eigentlich einer Psychotherapie bedürften. Die Operation hilft den Menschen dann nicht.

 

Topfach für Forscher oder Auslaufmodell?

Für Dr. Erdmann ist der Gedanke an eine eigene Praxis noch weit weg. Er genießt es, als Assistenzarzt in einer Klinik zu arbeiten. Hier kann er von erfahrenen Kollegen lernen. Die Uni bietet das komplette Spektrum der dermatologischen Zusatzbezeichnungen. Zudem kann er regelmäßig an hausinternen Fortbildungen teilnehmen. Einen weiteren Vorteil der Dermatologie in der Uniklinik nennt Prof. Schadendorf: "Unser Fach hat sich in den letzten Jahren stark entwickelt und befindet sich weiterhin im Umbruch, so dass es noch viel zu entdecken gibt!

 

Entfernung von Dornwarzen - Foto: Prof. Dr. Kurzen

Dornwarzen unter Beschuss eines Lasers. Die Hitze zerstört die Papillomviren und die Epidermis. Die Kunst ist, die Viren zu töten, ohne dass Narben entstehen.

 

Zudem ist die Dermatologie an den deutschen Unis meist unter den Top drei, wenn es um Drittmittel und Publikationen geht." Deswegen seien Ärzte, die gerne forschen, in der Derma gut aufgehoben. Auf der anderen Seite sieht der Dermatologe sein Fach aber auch unter Druck durch "konkurrierende" Nachbardisziplinen wie die Plastische Chirurgie, die Pathologie und die Rheumatologie. In einigen angelsächsischen Ländern sehe man immer mehr Bereiche, die in Deutschland zur Dermatologie gehören, in die Verantwortung anderer Disziplinen wandern. So werde zum Beispiel die Dermatoonkologie in den USA durch Onkologen betreut. Dazu käme der Trend, dass sich viele Hautärzte zunehmend spezialisieren.

Dr. Vogt befürchtet deswegen, dass der "Basisdermatologe" aussterben könnte. Prof. Schadendorf sieht in den Überschneidungen mit anderen Fächern aber auch einen Vorteil seines Fachs: "Ich finde es bereichernd, mich mit Kollegen anderer Disziplinen auszutauschen - egal, ob ich mich mit einem Neurochirurgen über einen Patienten unterhalte, dessen Hauttumor die Kalotte befallen hat, oder mit HNO-Ärzten eine komplizierte OP mit Lymphknotenentfernungen im Halsbereich bespreche."

 

Karriereplanung: bitte langfristig

Wie wird sich in diesem Umfeld der Arbeitsmarkt für Dermatologen entwickeln? Wie in anderen Fächern nimmt die Bettenanzahl der Kliniken auch in der Derma ab. Durch Fortschritt und Kostendruck verkürzt sich die Liegedauer. Im Mittel beträgt sie heute etwa sieben Tage. Dies sah vor 30 Jahren noch anders aus. Dr. Vogt kann sich erinnern: "Damals lag ein Patient mit Schuppenflechte drei Wochen stationär, heutzutage wird derselbe Patient ambulant behandelt!" Trotzdem gibt sich Dr. Klaus Strömer, Vizepräsident des Berufsverbandes der Dermatologen, optimistisch in Bezug auf die Stellensituation: "Dermatologen werden in den kommenden Jahren zunehmend gesucht. Bereits jetzt können etliche freie Stellen nicht mehr zeitnah besetzt werden. Besonders in Praxen ist die Nachfrage höher als das Angebot."

 

Venenstripping - Foto: Prof. Dr. Kurzen

Auch das ist ein Job für Dermatologen: Beim "Venenstripping" wird die insuffiziente V. saphena magna mit einem Führungsdraht unter dem Knie herausgezogen.

 

Und neben Klinik oder Praxis gibt es noch weitere Betätigungsfelder. Prof. Schadendorf nennt als Beispiel die Pharma- und Kosmetikindustrie, den Arbeitsmedizinischen Dienst, Zulassungsbehörden, Controlling oder Administration. Doch egal in welche Sparte es einen verschlägt: Eine langfristige Planung ist empfehlenswert. "Es ist enorm wichtig, dass man sich bezüglich der Fachrichtung, der Forscherkarriere oder der Spezialisierung frühzeitig entscheidet", rät Prof. Schadendorf. "Hat man sich entschieden, darf man dies nicht auf die lange Bank schieben, sondern muss selbst aktiv werden."

 

Feingefühl für Haut und Seele

Bei Herrn Mayer schlägt die Therapie gut an. Jeden Tag erhebt Dr. Erdmann den Hautbefund und legt den Therapiekurs fest. "Nicht alle Ansätze wirken bei allen Betroffenen und in jedem Schub gleich", erklärt der Assistenzarzt. "Häufig muss man die Lokaltherapien anpassen. Zudem sollte man dem Patienten deutlich machen, wie wichtig die Basispflege zwischen den Schüben ist." Denn dann muss der Patient die Barrierefunktion der Haut mit Cremes, Salben oder Lotionen stabilisieren.

Sobald Herrn Mayers Zustand sich weiter bessert, wird er zusätzlich in der Lichtabteilung behandelt. Dort bestrahlt man die Haut mit Licht verschiedener Wellenlänge. "Grundlage für diese Therapie ist die lokal immunsuppressive und antiinflammatorische Wirkung des Lichtes", erklärt Dr. Erdmann. Das kann die Intervalle zwischen den Schüben verlängern. Wegen der Gefahr späterer Lichtschäden muss das kontrolliert durchgeführt werden."

 

Allergietest - Foto: Prof. Dr. Kurzen

Spezieller Allergietest für Bäckergesellen: Auf angeritzte Stellen am Unterarm werden verschiedene Mehlsorten aufgetragen.

 

Leider ist die Neurodermitis nur eine von vielen unheilbaren Hauterkrankungen. Die Behandlungen können langwierig und für die Patienten nervenaufreibend sein. Deswegen muss man auch den seelischen Zustand der Betroffenen im Auge haben. "Jemand, der an einer Erkrankung leidet, die unheilbar, stigmatisierend und unästhetisch anzusehen ist, steht unter einem starken Leidensdruck. Als Hautarzt muss man darauf Rücksicht nehmen", meint Professor Schadendorf.

Dr. Vogt ist es wichtig, den Patienten "da abzuholen, wo er gerade steht und zu erspüren, was er tatsächlich möchte". Manchmal seien es eben weniger die "Altersflecken", die eine Frau Mitte Sechzig zu ihr führen, sondern eher Probleme mit dem Ehemann. Dr. Vogt nimmt sich dann gerne Zeit für Gespräche. "Zeit, die man dafür investiert, bekommt man zwar nicht in klingelnder Münze zurück, aber es macht zufriedener", betont die Ärztin. Nicht umsonst heißt es: Die Haut ist der Spiegel der Seele!.

 

Zahlen, Daten, Fakten

Weiterbildungszeit

Die Weiterbildung dauert 5 Jahre (möglich sind 2,5 Jahre im ambulanten Bereich)

Wie viele Dermatologen gibt es?

In Deutschland gibt es 5.071 Hautärzte, davon sind 50 Prozent Frauen. 919 sind stationär tätig, 3.623 sind niedergelassen. Es gibt nur 277 Hautärzte unter 34 Jahren, der Großteil (2.050) ist zwischen 35 bis 40 Jahre alt.

Das gehört auch zur Dermatologie

Hautärzte behandeln auch allergologische, andrologische, proktologische und phlebologische Beschwerden sowie Sexualstörungen und Geschlechtskrankheiten. Zudem führen sie operative, kosmetische und kryotherapeutische Behandlungen durch. Spezialgebiete sind zum Beispiel die Dermatohistopathologie und die Dermatoonkologie.

Arbeitsmarkt

Laut Berufsverband der deutschen Dermatologen werden Fachärzte der Dermatologie derzeit vermehrt gesucht. Auch im Assistenzarztbereich entspannt sich der Arbeitsmarkt langsam.

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