Weiterbildung Anästhesie

OP-Pilot, Schlafwagenschaffner, Krokodil ... Für keinen anderen Facharzt gibt es so viele Spitznamen wie für den Anästhesisten. Nicht alle dieser Metaphern sind schmeichelhaft. Vielleicht spricht daraus aber auch nur der Neid. Schließlich hat das Geschäft mit dem künstlichen Schlaf immer noch etwas Geheimnisvolles. Und wer bibelfest ist, weiß: Die Anästhesie ist ohnehin das erste aller medizinischen Fächer!

 

 

Die kroatische Patientin ist sichtlich angespannt. Sie liegt im Einleitungsraum und wartet. Gleich wird sie an der Schilddrüse operiert werden. Axel Kimmich geht auf die Frau zu. "Dobar dan, Frau Dušanic", begrüßt er sie. "Mein Name ist Kimmich. Ich werde bei Ihnen die Narkose machen." Die Patientin schaut ihn mit großen Augen an: "Herr Doktor, ich habe mit Herz. Ich brauche Antibiotikum!" Axel Kimmich nickt. Er weiß bereits Bescheid. Am Abend vorher hat ein Kollege Frau Dušanic bei der Prämedikationsvisite untersucht. Die Patientin hat eine leichte Aortenklappeninsuffizienz und einen Hypertonus. Entsprechend hat der Kollege sie auf ASA II eingestuft** und ihr eine Endokarditisprophylaxe verordnet. Der Narkosearzt blättert nun in der Kurve. "Das Antibiotikum haben Sie heute Morgen schon bekommen", erklärt er. Frau Dušanic nickt beruhigt. Axel Kimmich gibt ihr Sauerstoff über die Maske. Sie atmet tief. Dann greift er zu den Spritzen, die fein säuberlich aufgezogen auf einem Ständer arrangiert sind. Zunächst gibt's etwas gegen postoperative Übelkeit. Gegen die Schmerzen spritzt er Sufentanil. Ein paar Minuten wartet er. Dann leitet er die Narkose mit "weißem Gold", dem schneeweißen Narkotikum Propofol ein. Sofort schläft die Patientin ein. Die Schwester beatmet sie mit der Maske. Der Assistenzarzt greift zum Laryngoskop, schiebt es bis vor die Epiglottis und zieht am Griff. Mit einer schnellen Drehbewegung wird der Tubus in den Hals gesteckt. Dann geht alles wie von selbst: Führungsdraht entfernen, Cuff blocken, Lunge abhören. Der Brustkorb hebt sich seitengleich, und die Lunge ist beidseits belüftet. Komplikationslose Intubation trotz Struma. Der Eingriff kann beginnen.

Keine Spur von Fließbandarbeit

Axel Kimmich ist seit zweieinhalb Jahren Assistenzarzt der Anästhesie im Stuttgarter Diakonieklinikum. Seine Laufbahn hat der Schwabe allerdings schon früher begonnen. Wie viele Anästhesisten hat er als Zivildienstleistender im Rettungsdienst gearbeitet. Damals hatte er zum ersten Mal Patienten intubiert. Seitdem ist er dem Fach treu geblieben. Jetzt ist sein Hauptarbeitsplatz der OP. Jeden Tag betreut er einige Narkosen. Trotzdem absolviert er keine Fließbandarbeit. "Jeder Patient ist anders", erklärt Kimmich. "Eine Patientin wie Frau Dušanic hat ein anderes Risiko als ein junger Mann mit Alkoholabusus." Prof. Hinnerk Wulf, Direktor der anästhesiologischen und intensivmedizinischen Abteilung der Uniklinik Marburg, sieht genau darin den Reiz seines Fachs: "Die Kunst in der Anästhesie ist nicht, Narkosen immer nach ,Schema F' zu machen, sondern diese individuell auf Patienten zuzuschneiden", erklärt er.

Kimmich schätzt an der Anästhesie, dass sich viele Fachrichtungen darin vermischen. Anästhesisten brauchen nicht nur operative Kenntnisse. Sie benötigen auch internistische und neurologische Fähigkeiten, damit sie bei der Prämedikationsvisite den Gesundheitszustand der Patienten einschätzen können. Auch viel Einfühlungsvermögen ist für solche Gespräche gefragt: "Etwa ein Drittel der Patienten hat Angst, nicht aus der Narkose zu erwachen oder mitten in der Operation wach zu werden", erklärt Professor Wulf. Tatsächlich kommt diese sogenannte "Awareness" - das Aufwachen während einer OP - zwar vor, es mündet aber nur selten in wirklich traumatische Erlebnisse. Im Vorgespräch erklärt Prof. Wulf seinen Patienten deshalb, dass der Anästhesist während der gesamten Operation anwesend ist und nicht, wie viele glauben, das Geschehen nach erfolgreicher Intubation verlässt.

Pilot am Gashahn

Während Frau Dušanic operiert wird, sitzt Axel Kimmich vor seinen Überwachungsmaschinen wie ein Pilot im Cockpit. Seine Augen wachen über die Vitalparameter der Patientin. Ist die Herzfrequenz stabil? Wie ist die Sauerstoffstättigung? Weil der Blutdruck zu niedrig ist, spritzt er seiner Patientin Akrinor®. Die Frau bewegt sich und zuckt. Die Chirurgen werden unruhig und blicken skeptisch zu ihrem Kollegen. Kimmich vertieft die Narkose mit dem Gas Desfluran. Das flutet im Körper schnell an und ab. Die Operateure können in Ruhe weiterarbeiten, und der Anästhesist kritzelt in sein Protokoll. Kleine "Kurskorrekturen" werden während der OP immer wieder durchgeführt und sofort dokumentiert.

Schon mit den letzten Stichen leitet er die Narkose bei Frau Dušanic aus. Die Patientin hat einen Überhang. Die Narkose ist etwas tief, und es dauert eine Weile, bis sie wieder spontan atmet. "Morbus Kimmich" nennt das der Assistenzarzt schmunzelnd. Ein Anfängerproblem, das ihm schon lange nicht mehr passiert ist. Mit der Erfahrung wird das Timing immer besser. Schließlich kann auch Frau Dušanic ausgeschleust werden, und Kimmich verabschiedet sich von ihr, bevor sie in den Aufwachraum kommt. Auch dort wachen Anästhesistenaugen über sie und ihre Vitalparameter. Ein Kollege von Kimmich betreut die Patientin weiter. Er appliziert ihr Analgetika, sobald die Wirkung des Sulfentanils nachlässt. Schließlich ist auch die Schmerztherapie eine Spezialität der Anästhesisten.

 

Ändert sich das regelmäßige Tuten der Geräte, ist Axel Kimmich sofort voll konzentriert. Im Protokoll notiert er den genauen Verlauf der OP.

Und Gott schuf die Anästhesie

Noch vor 200 Jahren glaubte niemand, dass man irgendwann bei Patienten das Bewusstsein abschalten könnte, um sie für die Dauer einer Operation in einen künstlichen Schlaf zu versetzen. Falsch gedacht - die Geburtsstunde der Anästhesie schlug am 16. Oktober 1846. Noch heute wird der "Ether Day" jährlich gefeiert. Damals führte ein Bostoner Arzt die erste Äthernarkose durch, damit er bei einem Patienten eine Geschwulst am Hals entfernen konnte. Später kamen dann vor allem in der Geburtshilfe Chloroform-Anästhesien in Mode. Viele Zeitgenossen, auch Ärzte, lehnten dies aus religiösen Gründen ab. Hatte doch Gott, als er Adam und Eva aus dem Paradies vertrieb, den Geburtsschmerz als Strafe verhängt. Aber auch die Narkosebefürworter zeigten sich bibelfest. Sie stellten klar, dass Gott selbst der Erfinder der Anästhesie ist. Schließlich versetzte er Adam in einen tiefen Schlaf, um ihm die Rippe zu klauen, aus der er dann Eva machte. Damit begann der Siegeszug der Anästhesie.

Sind in den Anfangstagen noch viele Menschen bei der Narkose gestorben, ist heute die Gefahr gering, obwohl heute "kränkere" Patienten operiert werden. Dies liegt daran, dass sich nun speziell ausgebildete Ärzte um die Narkose kümmern. Die gibt es in Deutschland erst seit etwa 60 Jahren. Zuvor war die Narkose "Nebenjob" der Chirurgen. Meist wurden dazu die jungen unerfahrenen Assistenten abgestellt. Erst 1950 gab es an der Uni Düsseldorf die erste Anästhesie-Vorlesung.

Immer alarmbereit

Trotzdem läuft leider nicht immer alles so glatt wie bei Frau Dušanic. Es gibt durchaus Situationen, vor denen Kimmich Respekt hat. Muss der junge Arzt bei einer Sectio eine Vollnarkose machen, steht er unter Strom: "Der Tubus muss sofort richtig liegen. Denn es geht ja gleich um zwei junge Leben." Auch bei Risiko-Patienten leuchten bei ihm die Alarmlampen: "Neulich in meinem Dienst musste ein Patient, der erst vor zwei Wochen einen Herzinfarkt erlitten hatte, operiert werden", erzählt Kimmich. "Wegen einer Handphlegmone drohte ihm eine Sepsis. Prompt musste er im Anschluss an die OP reanimiert werden. Sein Leben hängt noch jetzt am seidenen Faden." Selbst Prof. Wulf kennt noch Momente, in denen "die Luft brennt": "Wenn ich zu Kleinkindern mit Beatmungsproblemen gerufen werde und das Kind schon graublau ist, steigt der Adrenalinspiegel. Trotzdem muss ich schnell entscheiden und handeln."

Mit dieser ständigen inneren Notfallbereitschaft zu leben, ist vielleicht die größte Herausforderung in der Anästhesie: "Meistens läuft alles völlig glatt", erklärt Prof. Wulf. "Trotzdem muss man immer voll alarmbereit und auf alles gefasst sein." Diese Krokodileigenschaft - scheinbar reglos im Wasser zu liegen und doch im entscheidenden Moment zuzuschnappen - charakterisiert Anästhesisten treffend.

Axel Kimmich sieht das ähnlich: "Der Spruch ‚90 Prozent Picknick und 10 Prozent Panik', ist zwar überzeichnet, hat aber einen wahren Kern", meint er. "Wenn es Patienten wirklich schlecht geht, muss blitzschnell gehandelt werden." Einmal hatte der junge Arzt im Dienst Probleme, den Tubus in der Luftröhre eines Notfall-Patienten zu platzieren. Auch der herbeigeeilte Oberarzt blieb erfolglos. Deswegen steckte dieser dem Patienten kurzerhand eine dicke Braunüle als Ventil in den Hals. Ein Albtraum, und doch hat der Mann aufrecht gehend die Klinik wieder verlassen.

Als Anästhesist sollte man nicht nur mit Beatmungssystemen, sondern auch mit Nadeln geschickt umgehen können. Kanülen werden für Punktionen von Venen, Arterien, Spinalkanal oder auch bei Regionalanästhesien gebraucht. Zum Training von Notfallsituationen - auch schon an der Uni - gibt es inzwischen mancherorts Simulatoren. Die intelligenten Puppen reagieren fast wie "echte Patienten". Bei falscher Intubation werden sie hypoxisch, auf gespritzte Medikamente antwortet der Kreislauf.

 

Am Ende der Narkose wird der Tubus entblockt. Bevor Axel Kimmich ihn zieht, saugt er noch mal in der Tiefe ab.

Viele (schlafende) Patienten

Gute Gründe, in der Anästhesie zu arbeiten, sieht der Stuttgarter Assistenzarzt auch in den Arbeitsbedingungen. Relativ geregelte Arbeitszeiten, viele Halbtagsstellen und Kollegialität machen den Beruf gerade für Frauen mit Familie attraktiv. Überstunden werden in Kimmichs Krankenhaus abgefeiert. Vorteilhaft bewertet er auch, dass er selten Arztbriefe schreiben muss. Schreibkram gibt es im Wesentlichen nur während der OPs zu erledigen.

Im Vergleich zu anderen Fachgebieten haben Anästhesisten wenig Patientenkontakt. Trotzdem müssen sie in kurzer Zeit das Vertrauen der Patienten gewinnen. Etwas anders ist die Arbeit auf Intensivstation. Hier ist man mitunter Tage oder Wochen für schwer kranke und häufig bewusstlose Menschen verantwortlich. Wesentliche Bestandteile der Arbeit dort sind Schmerztherapie, Sedierung, parenterale Ernährung, Beatmung und Überwachung der Vitalparameter.

Anästhesie aus dem Rucksack

Niedergelassene Anästhesisten arbeiten anders. Sie führen den Papierkrieg eines mittelständischen Unternehmens, berichtet Dr. med. Fridtjof Wöllenweber. Er ist als niedergelassener Anästhesist in Leipzig sein eigener Chef. Als Dienstleister für operative Fächer arbeitet er als sogenannter Rucksackanästhesist. Zwar passt seine Apparatur nicht wirklich in einen Rucksack, aber zumindest in einige Koffer und Kisten. So verpackt fährt er sie zu operierenden Kollegen, zum Beispiel Zahnärzte und niedergelassene Chirurgen, um dort Patienten zur OP vorzubereiten. "Dies braucht eine ausgereifte Logistik und viel Improvisationstalent", erzählt Dr. Wöllenweber. "Umso wichtiger ist es, hohe Standards wie beim Arbeiten in der Klinik anzulegen".

Manch niedergelassener Kollege von Dr. Wöllenweber arbeitet fest mit einem operierenden Arzt oder hat sich auf Schmerztherapie spezialisiert. Immer mehr Anästhesisten arbeiten aber auch auf Honorarbasis in Kliniken. Der Ärztemangel macht's möglich.

Dr. Wöllenweber genießt es, sich im eigenen Unternehmen zu verwirklichen. Die Kehrseite der Selbstständigkeit: "Man muss alles selber wissen und entscheiden, ohne dass einem ein Chef oder Oberarzt zur Seite steht." Das erfordert eine gute Ausbildung. Dr. Wöllenweber hat nach der Facharztweiterbildung in der Uniklinik zum Beispiel noch fünf Jahre an einem großen Unfallkrankenhaus gearbeitet.

Der Weg zur Anästhesie

Als angehender Anästhesist arbeitet man vor allem in der Klinik. Viele machen während der Weiterbildung den Notarztschein und arbeiten im Rettungsdienst. So hält es auch Axel Kimmich. Derzeit sammelt er NAW-Einsätze für den Schein. Während die "Basics" auch in einem kleinen Krankenhaus erlernt werden können, raten Dr. Wöllenweber und Prof. Wulf dazu, nach ein bis zwei Jahren in ein großes Haus zu wechseln. "Dort lernt der Arzt ein viel breiteres Spektrum kennen", begründet Prof. Wulf. "Fähigkeiten, die man beispielsweise in der Kardioanästhesie erwirbt, werden auch außerhalb dieses Faches bei der Betreuung von Risikopatienten gebraucht." Zudem sei die Abwechslung eine spannende Sache: "Es ist wahnsinnig schön, an einem Tag in der Neuroanästhesie zu arbeiten, am nächsten in der Geburtshilfe, am dritten Tag auf der Intensivstation und so weiter", schwärmt er.

Prof. Wulf stellt an Berufsanfänger in der Anästhesie keine übersteigerten Erwartungen. Er wünscht sich vor allem Engagement, Wissbegierde, Mitgefühl sowie Interesse an den Menschen. Kritisch sieht der Marburger Chef die Weiterbildungsmöglichkeiten im Klinikalltag. Im Sinne einer fundierten anästhesistischen Ausbildung würde er einige Reformen begrüßen. Ideal fände er zum Beispiel Doppelbesetzungen, die ein "Continuous Teaching" erlauben, wie es in Großbritannien gang und gäbe ist. Dort werden Narkoseärzte am Anfang ihrer Laufbahn von erfahrenen Kollegen begleitet.

Wulf bemängelt prinzipiell, dass das Grundverständnis für die Ausbildung der Ärzte in Deutschland fehlt. Weil hier zudem nicht geregelt sei, wer für die Weiterbildung von Ärzten finanziell aufkomme, würden Berufseinsteiger viel zu früh ins kalte Wasser geschmissen.

Dabei ist eine exzellente Ausbildung gerade in der Anästhesie wichtig. Denn sowohl im Notfall als auch in der Narkose sind dem Anästhesisten Menschen völlig ausgeliefert. Diese Verantwortung stellt für Dr. Wöllenweber den Höhepunkt seiner Arbeit dar. Keine Frage: Für ihn ist die Anästhesie der schönste medizinische Beruf.

Auch Axel Kimmich hat seinen Traumjob gefunden. Dass er häufig bei Neonlicht in steriler Umgebung arbeiten muss, kann seine Begeisterung nicht stoppen. Einzig der Aufwachraum hat so seine Tücken. "Wenn ich dort arbeite, komme ich abends müde und benebelt nach Hause", beobachtet Kimmich und hat eine Erklärung parat. "Im Aufwachraum liegen Narkosegase in der Luft, die die Patienten dort abatmen." Da ist dann auch er froh, wenn er abends wieder an die frische Luft kommt.

 

Spinalanästhesien sind z.B. bei gynäkologischen und urologischen OPs üblich. Dazu wird der Subarachnoidalraum punktiert und ein Lokalanästhesikum injiziert.

Zahlen, Daten, Fakten:

Weiterbildungszeit

5 Jahre, davon 4 Jahre Anästhesie und ein 1 Jahr Intensivmedizin.1 Jahr in einem anderen Fachbereich oder 18 Monate bei einem niedergelassenen Anästhesisten werden angerechnet.

Anfängergehalt

Etwa 3.600 € brutto (Uni) oder 3.420 € brutto (kommunal). Das sind netto knapp 2.000 € (Steuerkl. 1, gesetzl. KV, Kirchensteuer). Zusätzliche Vergütungen aus Bereitschaftsdiensten.

Wie viele Anästhesisten gibt es und wo arbeiten sie?

Ende 2006 gab es 17.418 berufstätige Ärztinnen und Ärzte für Anästhesie in Deutschland. Nur 495 der stationär tätigen Ärzte waren jünger als 34 Jahre. 870 Ärzte erhielten 2006 ihre Facharztbezeichnung. Schätzungsweise sind etwa 5.300, also rund 30% der Ärzte für Anästhesie in Weiterbildung.

Arbeitsmarkt für Assistenzärzte

Laut der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie (DGAI) sieht die Stellensituation derzeit so aus: Assistenten haben freie Auswahl, die Kliniken müssen nehmen, wen sie kriegen können.
Wichtige Fragen vor Antritt einer Stelle in der Anästhesie:

• Welches Spektrum an operativen Fächern gibt es?
• Gibt es eine Weiterbildungsermächtigung für die volle Weiterbildungszeit oder für Zusatzbezeichnungen wie spezielle Schmerztherapie oder Notfallmedizin?
• Ist die Weiterbildung strukturiert (Rotationsplan für Ärzte)?
• Gibt es regelmäßige Mitarbeitergespräche mit dem Chef?
• Wie viele Bereitschaftsdienste sind üblich?
• Für welche Bereiche ist der Diensthabende verantwortlich? (Intensivstation? OP? Rettungsdienst?)

Links

Berufsverband deutscher Anästhesisten

Dt. Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Schweizer. Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation

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Interaktive Narkose