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  • Lucia Hagmann
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  • 12.03.2009

Weiterbildung Radiologie

Radiologen hängt das Klischee an, dass sie als reine Diagnostiker ihre Tage einsam im dunklen Kämmerlein verbringen. Das ist Medizingeschichte. Die Radiologie ist heute ein Fach, in dem man mithilfe interventioneller Verfahren Menschen auch heilen kann.

 

Es ist warm und dunkel im Raum. Nur vom Monitor des Ultraschallgerätes geht ein schummeriges Licht aus. Auf dem Display verschwimmen helle und dunkle Stellen des Sonobildes, doch Assistenzärztin Natalie Schwarzappel findet sich im Gewirr der Grautöne zurecht. Konzentriert mustert sie mit dem Schallkopf die Leber ihres Patienten.

Was sie sieht, gefällt ihr gar nicht. Rundliche echoarme Läsionen stören das sonst homogene Leberparenchym. Herrn Hinze ging es für seine 68 Jahre bisher gar nicht schlecht. Seit einiger Zeit klagt er aber über unspezifische Oberbauchbeschwerden und verliert an Gewicht. Bei der Untersuchung der Bauchspeicheldrüse stockt die Ärztin erneut. Im Bereich des Pankreaskopfes stellt sich eine Raumforderung dar, die das umgebende Gewebe verdrängt. "Ich bin doch gesund, oder?", fragt da Herr Hinze.

Der moderne Radiologe heilt selbst

Könnte Wilhelm Röntgen Frau Schwarzappel heute bei ihrer Arbeit über die Schulter schauen, wäre er sicher erstaunt. Seit er 1895 die nach ihm benannten Strahlen erfand, hat sich in der Radiologie einiges getan. Die Strahlenbelastung wurde immer geringer, die Aufnahmen detailreicher, in den 1960er Jahren kam die Sonografie dazu. In Praxen und Kliniken wird heute im Minutentakt geröntgt und geschallt. Fast zwei Drittel aller medizinischen Entscheidungen beruhen auf den Ergebnissen einer radiologischen Untersuchung.

Radiologen sind die Dienstleister der Medizin. Sie bedienen sämtliche Fachgebiete vom HNO-Arzt bis zum Urologen und nehmen dadurch eine Schlüsselstellung innerhalb des Klinikbetriebs ein. Kaum ein Fach ist so facettenreich, denn die Arbeit ist nicht nur interdisziplinär ausgerichtet, sondern auch abwechslungsreich.

"Der Radiologe ist der Weichensteller im klinischen Rangierbahnhof", erklärt Bernhard Fessler, Facharzt für Radiologie in einer Berliner Gemeinschaftspraxis. "Zudem ist die Radiologie eines der wenigen Fächer, die sich mit dem ganzen Menschen beschäftigen - von Kopf bis Fuß!"

Röntgenbilder zu befunden ist dabei nur ein Teil dieser Arbeit. Hinzu kommen die schnittbildgebenden Verfahren wie Computertomografie und Magnetresonanztomografie. Aber auch die Sonografie hat aufgrund ihrer guten Verträglichkeit und der hochauflösenden Geräte einen hohen Stellenwert.

Immer wichtiger wird zudem die interventionelle Radiologie. Dabei werden mit Hilfe bildgebender Verfahren minimalinvasive Eingriffe, zum Beispiel rekanalisierende oder gefäßverschließende Verfahren, durchgeführt. Vielen Patienten bleibt auf diese Weise eine Operation erspart, oft können sie ambulant behandelt werden.

Den Radiologen ist dieser neue heilende Aspekt ihres Berufs sehr teuer. "Ich bin mit Leib und Seele Interventionalist", sagt Prof. Jens Ricke, Chefarzt der Radiologie am Uniklinikum Magdeburg. "Die Radiologie ist im Vergleich zu früher heute ein extrem klinisches Fach. Kürzlich haben wir ein schwer krankes Kleinkind im offenen MRT mit einem zentralen Venenzugang versorgt, was zuvor auf konventionelle Weise nicht geglückt war. Als der Eingriff gelang, strahlten alle im Raum. Diese bildgeführten Eingriffe bringen dem Patienten einen echten Nutzen. Das begeistert mich immer wieder."

 

Radiologe im offenen Magnetresonanztomograph - Foto: M. Zeile

Ein Radiologe legt im offenen Magnetresonanz­tomografen einen Katheter für die „Brachytherapie“. Über diesen Zugang kann anschließend ein Radionuklid eingeführt und ein Tumor sehr ziel­ge-­richtet bestrahlt werden.

Gefragt: Sorgfalt, 3D-Gefühl und gute Augen

Trotz der Hightech-Maschinen, mit denen Radiologen arbeiten, muss man kein Technikfreak sein, um in der Radiologie Karriere zu machen - auch wenn Interesse für technische Geräte das Verständnis vieler Untersuchungsabläufe erleichtert. Wichtig sind gute anatomische Kenntnisse, denn nur so findet man sich im Gewirr der abgebildeten Knochen und Organe zurecht.

Bei Punktionsverfahren oder interventionellen Eingriffen braucht man eine gewisse Fingerfertigkeit. Zudem ist räumliches Vorstellungsvermögen gefragt, damit man sich zum Beispiel bei einer Oberbauchsonografie besser orientieren und die verschiedenen Schnittebenen nachempfinden kann. Und nicht zuletzt: Prof. Ricke hält es für besonders wichtig, dass man sich für das Fach begeistert: "Man muss sich selber und das Fach weiterentwickeln wollen", erklärt der Radiologe.

Die Radiologie bietet viel - verlangt aber auch viel ab: Während eines Arbeitstages sonografiert Frau Schwarzappel um die zwanzig Patienten. Untersuchungen des Abdomens, der Schilddrüse, der Leiste und der Mamma wechseln sich dabei ab. Zwischendurch tastet sie Patientinnen ab und diktiert deren Mammografieberichte. Am Durchleuchtungsgerät führt sie Ösophagusbreischlucke, Phlebografien und Kolon-Kontrasteinläufe durch. Nachmittags befundet sie Röntgenbilder und beschreibt degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, Frakturen und rheumatische Läsionen der Hände. Dabei muss sie sich voll konzentrieren.

Die Angst, etwas zu übersehen, ist ein ständiger Begleiter. Auch nach vielen Stunden Arbeit vor dem Monitor muss sie jedes Röntgenbild sorgfältig betrachten. Das ist eine Herausforderung für Augen und Konzentration.

Manche Radiologen bedauern, dass sie die Krankheitsverläufe zum Teil nur inkomplett mitbekommen und die Patienten nur zu bestimmten Untersuchungen sehen. Der Patient steht zwar im Mittelpunkt, für ausführliche Gespräche bleibt aber wenig Zeit. In der Praxis muss der behandelnde Radiologe meist an den Hausarzt verweisen, der dem Patienten den Befund erklärt. Tragisch ist das, wenn der Diagnostiker einen tumorsuspekten Befund erhoben hat. Der Patient wird dann buchstäblich ins Ungewisse entlassen. Auch in der Klinik wird ein Befund nur selten dem Patienten direkt mitgeteilt. Meist speist der Radiologe seinen Bericht in ein Informationssystem ein, von wo ihn der anfordernde Arzt dann abrufen kann.

Weiterbildung: Fach mit Perspektive

Ein Pluspunkt der Radiologie sind die meist geregelten Arbeitsbedingungen. Besonders Frauen eröffnet das die Option von Familie und Beruf. Das ist einer der Gründe, warum sich die Radiologen über Nachwuchsprobleme nicht beklagen können. Den etwa 1.400 Radiologen, die in Kürze aus dem Beruf ausscheiden werden, stehen etwa 1.600 Nachwuchsradiologen gegenüber - eine für viele andere Fachrichtungen unvorstellbare Quote.

Dennoch sind die Arbeitsmarktchancen für Radiologen sehr gut. Besonders in den Subspezialisierungen des Faches werden qualifizierte Ärzte gesucht, zum Beispiel in der Kinderradiologie.

PD Dr. Ludwig von Rohden hat langjährige Erfahrung in diesem Teilgebiet. Nach dem Facharzt für Pädiatrie hat er auch die Weiterbildung zum Radiologen und schließlich die Subspezialisierung zum Kinderradiologen absolviert. "Ein Lehrer von mir hat einmal gesagt, der Vater der Kinderradiologie sei die Radiologie, die Mutter die Pädiatrie", erzählt Dr. von Rohden. "Beide müssen sich gut vertragen, nur dann gedeiht das Kind gut."

Die Weiterbildung zum Radiologen dauert mindestens fünf Jahre. In den Bereichen Strahlentherapie und Nuklearmedizin gibt es jeweils einen eigenen Facharzttitel. Dafür kann je ein Jahr in der Radiologie angerechnet werden. Oft läuft die Weiterbildung nach einem festen Rotationsplan ab, sodass die jungen Mediziner nacheinander die einzelnen Teilbereiche kennenlernen.

Ein Assistenzarzt verbringt zum Beispiel zunächst mehrere Monate in der konventionellen Radiologie. Dann wechselt er in die Computertomographie und anschließend ins MRT. Wer sich seine erste Stelle sucht, sollte allerdings beachten, dass die verschiedenen Kliniken ihre Schwerpunkte haben. "Man muss schauen, dass man die Klinik findet, die den eigenen Interessen am meisten entgegenkommt", empfiehlt Prof. Ricke.

In der Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer sind die Richtzahlen der Untersuchungen aufgeführt, die für den Facharzttitel nötig sind. So muss ein werdender Radiologe 1.000 Sonografien, 3.500 Thoraxuntersuchungen und 250 Interventionen durchführen und befunden. Früher war für die radiologische Facharztprüfung ein klinisches Jahr nötig. Dass dies heute nicht mehr der Fall ist, bedauert Prof. Ricke. "Wenn man sich nur in der Diagnostik bildet, fehlt einem der klinische Blick und das klinische Empfinden. Junge Kollegen sollten die Radiologie nicht nur als technisches Fach sehen, sondern verstehen, dass hinter jeder Diagnostik ein leidender Mensch steht."

Niederlassung: Zehn Schultern tragen mehr als zwei

Radiologen führen die Statistik der bestverdienenden Ärzte an (Artikel, S. 26). Junge Assistenten in der Klinik verdienen im ersten Jahr jedoch eher weniger als Kollegen anderer Fächer, da sie keine Nachtdienste machen, solange sie noch nicht alle für die Notfalldiagnostik nötigen Bildgebungsformen erlernt haben. Auch für niedergelassene Radiologen relativiert sich der Spitzenplatz in der Verdienstliste, berücksichtigt man, dass das medizinische Equipment einer Röntgenpraxis Millionen Euro kostet und zudem ständiger Wartung bedarf.

Um solche Lasten auf mehrere Schultern zu verteilen, arbeiten viele Radiologen in Gemeinschaftspraxen. So auch Bernhard Fessler, der sich eine Praxis mit vier Kollegen teilt. Den Schritt in die Niederlassung hat er nie bereut: "Das Untersuchungsspektrum ist in der Klinik zwar größer. In der Praxis sehen wir dafür aber in kurzer Zeit mehr, wenn auch weniger schwer kranke Patienten. Die Arbeitszeiten sind geregelter, Bereitschaftsdienste gibt es nicht." Seine Lieblingsuntersuchung ist die Phlebografie. "Auch wenn die Venen zunächst ungeordnet erscheinen, entstehen doch sehr ästhetische Bilder. Über eine schöne Phlebografie freue ich mich auch heute nach 25 Jahren als Radiologe noch."

Natalie Schwarzappel hat ein Faible für die Sonografie. "Man muss eine gewisse Liebe zum Detail haben", sagt sie. Bei den Untersuchungen erlebt sie immer wieder Überraschungen. Kürzlich entdeckte sie bei einem Patienten ein großes Aortenaneurysma - ein nicht unerheblicher Zufallsbefund.

"Manchmal können Röntgenbilder Geschichten erzählen", sagt Bernhard Fessler und berichtet von einer Röntgenthoraxaufnahme, die ihn zunächst stutzig machte: Über beiden Lungenfeldern des Patienten sah er multiple Fleckschatten, die sich bei genauerer Betrachtung aber nur auf die Rippen projizierten. Im Seitbild fiel zudem eine ältere Sternumfraktur auf, und in Projektion auf den Herzschatten imponierten zwei kleine röntgendichte Fremdkörper. Unerfahrene hätten sich darauf wohl keinen Reim machen können. Bernhard Fessler jedoch erkannte den "Zustand nach Reanimation" mit verheilten Frakturen der Rippen und des Brustbeins bei einem bereits mit Koronarstents versorgten herzkranken Menschen.

Die Sache mit den Strahlen

Viele Mediziner stört es, dass man als Radiologe mit ionisierenden Strahlen arbeitet. Einige Pioniere der Radiologie testeten die Technik an sich selbst und wurden Opfer von Strahlenschäden. So auch der deutsche Arzt Friedrich Clausen, der Ende des 19. Jahrhunderts vor zahlendem Publikum um die 1.000 Röntgen-Demonstrationen an sich selbst veranstaltete. Er zog sich Verbrennungen an beiden Händen zu, denen er erst keine Bedeutung schenkte. Nach dem Verlust mehrerer Finger musste ihm der rechte Arm amputiert werden. An den Folgen der OP starb er.

Der Strahlenschutz konnte mit der Entwicklung der Röntgenstrahlen zunächst nicht mithalten. Bei Durchleuchtungen oder CT-gesteuerten Punktionen ist man ihnen als Radiologe auch heute noch ausgesetzt. Markus Thormann, Assistenzarzt in der Uniklinik Magdeburg, meint, Angst vor den Strahlen habe er nicht, man müsse jedoch Respekt vor ihnen haben und sich gerade bei Interventionen adäquat schützen.

Nach der Strahlenschutzverordnung von 2002 liegt der Grenzwert für den beruflichen Umgang mit Röntgenstrahlen bei 20 mSv pro Jahr. Die Strahlenexposition der allgemeinen Bevölkerung in Deutschland beträgt 4,2 mSv pro Jahr. Exponierte Personen müssen ein Dosimeter tragen und regelmäßig an Strahlenschutzunterweisungen teilnehmen. Ist die Anwesenheit des Personals im Strahlenfeld notwendig, muss der Arzt Bleischürze, Schilddrüsenschutz und Bleibrille anlegen. Das Strahlenschutzregister überwacht die berufliche Strahlenexposition. Die ermittelten Körperdosiswerte werden monatlich an eine von den Landesbehörden bestimmte Messstelle geschickt.

Zudem muss man als Radiologe stets abwägen, ob der Nutzen einer Untersuchung die Strahlenbelastung für den Patienten rechtfertigt. Das gilt vor allem für Kinder. "Abgesehen von der Traumatologie und Pulmologie erfolgen 70 bis 80 Prozent der Untersuchungen mit Ultraschall", berichtet Dr. von Rohden. "Mit gutem Grund, einige Untersuchungen, zum Beispiel ein CT, belasten Kinder 100 Mal - im ungünstigsten Fall 1.000 Mal - stärker als einen Erwachsenen!"

Fach der Ideen

Aufgrund des rasanten technischen Fortschritts in der Entwicklung der Geräte befindet sich die radiologische Diagnostik in einem ständigen Wandel, dem sich jeder Radiologe anpassen muss. "Die Entwicklungszyklen neuer Techniken sind sowohl in der Diagnostik wie auch in der Therapie extrem kurz. Man ist immer wieder aufs Neue gefordert", erzählt Prof. Ricke.

"Als ich damals angefangen habe, gab es 1,5-Tesla-MRTs, heute in Magdeburg sind wir bei 7 Tesla angekommen. Dabei hat schon 1 Tesla eine Stärke, die 20.000 Mal dem Magnetfeld der Erde entspricht. Früher hatten wir Ein-Zeilen-CTs, die sequenziell ein Bild nach dem anderen machten. Heute sind wir bei 320 Detektorzeilen angekommen. Diese können mehrere Schichten des Körpers gleichzeitig aufnehmen." Ein Nebenaspekt der verbesserten Technik ist, dass bestimmte Diagnosen häufiger werden. So verdoppelte sich von 1994 bis 2004 die Diagnose Lungenembolie durch den zunehmenden Einsatz der Computertomografie [1].

Das klassische Medium Röntgenfilm wird immer mehr durch digitale Aufnahmetechniken abgelöst. So kann jedes kleine Detail beinahe beliebig auf dem Monitor vergrößert und vermessen werden. Bei Knochenaufnahmen kann der Diagnostiker so auch kleinste Kortikalisstufen aufspüren. In der Mammografie sind winzige suspekte Verkalkungen erkennbar. Die Digitalisierung von Bildbefunden ist auch die Basis der Telemedizin. So gibt es Kliniken, die ihre Röntgenbilder in andere Länder schicken, um sie von dort ansässigen Spezialisten befunden zu lassen.

Enormes Potenzial steckt auch in der minimalinvasiven Onkologie. Katheter können unter örtlicher Betäubung mit Hilfe radiologischer Verfahren millimetergenau an einen Tumor herangeführt und dort mit Hitze, Radiofrequenz oder tumorabtötenden Substanzen Krebszellen vernichten. Auch das Therapiemonitoring wird intensiv weiterentwickelt. Ziel ist, dass Therapien durch bildgebende Verfahren möglichst lückenlos kontrolliert und bei fehlender Wirksamkeit umgehend modifiziert werden können. Dadurch könnte sich die Prognose von Krebspatienten erheblich verbessern.

Medizinstudenten, die in der Radiologie eine Famulatur oder ein PJ-Tertial absolvieren, rät Markus Thormann, sich nicht entmutigen zu lassen, wenn man anfangs eher zuschaut und wenig selbstständig arbeitet. "Es dauert einige Zeit, bis man einen Blick für das Wesentliche entwickelt und eigene Befunde erheben darf", sagt er. Wer möchte, kann sich in puncto Beharrlichkeit Wilhelm Röntgen zum Vorbild nehmen. Der spätere X-Strahlen-Entdecker wurde als Heranwachsender irrtümlich für den Urheber einer Karikatur seines Klassenlehrers gehalten und ohne Abitur der Schule verwiesen. Dennoch erhielt er 1901 als Erster den Nobelpreis für Physik.

Quellen

[1] J. Burge, Clin. Radiol. 2008; 63:381-386

Linktipps

Unter "Ärzte/Weiterbildung" findest du die Musterweiterbildung Radiologie der Bundesärztekammer:

Musterweiterbildungsordnung Radiologie

Wir danken der Uniklinik Magdeburg für die Unterstützung bei diesem Artikel. Infos über die Klinik unter:

Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin der Uniklinik Magdeburg

 

 


Dies ist ein Artikel aus dem Fachmagazin Via medici.
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