Fallorientiert lernen: Husten

Bei Atemnot, Bluthusten, hohem Fieber oder Begleiterkrankungen muss man sofort handeln und schnell alle diagnostischen Hebel in Bewegung setzen, um herauszufinden, welches Grundproblem zu dem Husten führt.

1. Fall: Rasseln bis der Atem stockt

Das Beispiel der 83-jährigen Adelheid B. zeigt, dass man vor allem bei älteren Personen mit Husten sehr wachsam sein muss: Die lebensfrohe Dame war eigentlich noch recht rüstig und versorgte sich allein. Als eines Tages ihre Tochter morgens zu einem Besuch vorbeikam, bemerkte sie, dass ihre Mutter viel husten musste. Sie dachte sich nichts dabei, denn abgesehen von einem leichten Asthma war ihre Mutter ja kerngesund. Als sie am Nachmittag wieder vorbeischaute, ging es ihr aber schon nicht mehr so gut. Der Husten hatte zugenommen. Dazu kamen subfebrile Temperaturen von 38,3 °C. Jetzt machte sich die Tochter Sorgen. Sie rief beim Hausarzt an, der wenig später vorbeikam. Der Mediziner konnte nichts Ernstes feststellen. Beim Abhören bemerkte er einige feuchte Rasselgeräusche (RGs). Sonst schien alles normal zu sein. Er vermutete
einen grippalen Infekt und empfahl Bettruhe. Für den Fall, dass es schlimmer werde, solle sie sich melden. Dann würde er sie ins Krankenhaus einweisen.

Als die Tochter am späten Abend nochmals nach ihrer Mutter sah, lag diese hilflos auf dem Boden und schnappte nach Luft. Der herbeigerufene Rettungsdienst brachte sie sofort ins Krankenhaus. Schon in der Notaufnahme fiel die schlechte Lungenfunktion auf. Der diensthabende Arzt hörte über der linken Lunge viele feuchte RGs – aber kaum ein Atemgeräusch. Die Sauerstoffsättigung lag bei nur 82 Prozent! Deshalb wurde sie sofort intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Die Tochter war völlig aufgelöst. Was war das nur für eine Krankheit, die ihre Mutter binnen eines Tages fast umgebracht hätte?

Rostbraune Diagnose

Die Ärzte auf der Intensivstation waren sich schnell einig. Das Sputum hatte eine helle rostbraune Färbung.

Differentialdiagnostik des Hustens

Auch das Röntgenbild war typisch: Adelheid B. litt an einer Pneumokokkenpneumonie.

Röntgenthorax einer Patientin mit Pneumokokkenpneumonie bei Aufnahme in die Klinik. Typisch ist die auf einen Lappen begrenzte homogene Verschattung.

Sputum eines Patienten mit Pneumokokkenpneumonie. Die rostbraune Färbung ist für dieses Krankheitsbild typisch. Bei chronischer Bronchitis ist das Sputum eher gelb-grün eitrig.

Diese Krankheit beginnt meist plötzlich mit Fieber, Husten und Schüttelfrost. Die Betroffenen werden binnen Stunden schwer krank. Da Pneumokokken in der Regel nicht penicillinresistent sind, wählten die Intensivmediziner Amoxicillin zur Antibiose. Der mikrobiologische Befund gab ihnen Recht. Im Trachealsekret fanden sich massenhaft penicillinempfindliche Pneumokokken.

Die Pneumokokkenpneumonie ist die häufigste ambulant erworbene Lungenentzündung. Pro 100.000 Einwohner erkranken daran jährlich rund 30. Besonders oft trifft es ältere Patienten mit Asthma, COPD oder ähnlichen Grundleiden. Aber auch Kleinkinder und Säuglinge sind anfällig. Mit Antibiose ist die Prognose günstig, da Pneumokokken kaum zur Resistenzbildung neigen. Über 75 Prozent aller Stämme sind penicillinempfindlich. Vor 100 Jahren hätte Frau B. bei diesem ausgeprägten Befund nur schlechte Überlebenschancen gehabt. Vor der Erfindung des Penicillins lag die Mortalität der Pneumonie bei 30 Prozent!

Hatte der Hausarzt einen Fehler gemacht? Als die Tochter von Adelheid B. den Stationsarzt danach fragte, wägte der den Kopf. Er erklärte ihr, dass bei älteren Patienten die typischen Zeichen einer Pneumonie wie plötzlicher Schüttelfrost und Fieber eben auch diskret auftreten können. Die Verwechslung mit einem grippalen Infekt liegt dann nahe. Auch der Auskultationsbefund kann täuschen. Pneumokokkenpneumonien entwickeln sich rasant. Innerhalb von Stunden breitet sich das Infiltrat in dem betroffenen Lungenlappen aus. Als der Hausarzt Frau B. untersuchte, war die Entzündung wahrscheinlich noch am Anfang. Deshalb konnte der Hausarzt die typischen Rasselgeräusche noch nicht hören. Trotzdem: Hätte man Adelheid B. engmaschiger überwacht, wäre die Sache glimpflicher abgegangen. So musste sie jetzt beatmet werden.

Nach einigen Tagen konnte die Patientin vom Respirator entwöhnt werden. Dann ging es ihr schnell besser, und nach drei Wochen war sie wieder zu Hause. Die Ärzte gaben ihr einen Tipp mit auf den Weg: Sie solle sich in Zukunft regelmäßig gegen Pneumokokken impfen lassen. Experten raten allen älteren Menschen und Lungenkranken dringend zu dieser Impfung.

2. Fall: Nächtliches Brodeln

Nicht alle ernsten Krankheiten, die mit Husten einhergehen, entwickeln sich so fulminant wie eine Pneumokokkenpneumonie. Manchmal ist Husten auch das Zeichen eines schleichenden Prozesses, der erst nach Wochen oder Monaten in eine Katastrophe mündet. So wie bei der 58-jährigen Frieda F.: „Alles halb so schlimm!“, hatte ihr Hausarzt gesagt. „Der Husten kommt von den Tabletten, die Sie gegen den Bluthochdruck einnehmen. Die können in der Lunge einen Hustenreiz auslösen.“ So richtig zufrieden war Frau F. mit dieser Aussage nicht. Jetzt hustete sie schon zwei Monate, und nicht nur ihr war das lästig, auch ihr Mann beschwerte sich über das ständige nächtliche „Gebelle“. Aber ihr Hausarzt
war sich seiner Sache sehr sicher. Wegen einer arteriellen Hypertonie hatte er ihr einen ACE-Hemmer verschrieben. Diese Mittel verursachen bei jedem 10. Anwender einen harmlosen Husten. Leider war der Arzt damit aber auf dem Holzweg. Als ihm Frieda F. erzählt hatte, dass sie vor allem nachts hustet, hätte er eigentlich hellhörig werden müssen. Husten durch ACE-Hemmer hat nämlich keinen tageszeitlichen Schwerpunkt. Bei Frau F. begann der Husten aber immer etwa eine Stunde nachdem sie sich hingelegt hatte. Wenn ihr die Luft knapp wurde, stand sie dann meistens kurz auf, ging ans Fenster oder spielte mit ihrer Katze, um sich abzulenken. Solche Episoden wiederholten sich bis zu dreimal pro Nacht.

Einige Tage nach dem Arztbesuch wurde der Husten schlimmer und schließlich unerträglich. Eines Nachts hatte Frieda F. das Gefühl, dass sie ersticken müsse. Im Liegen bekam sie kaum noch Luft. Außerdem hatte sie einen seltsamen rötlich-schaumigen Auswurf. Jetzt wurde auch ihrem Mann das Ganze zu bedrohlich. Er zog sich seine Oropax aus den Ohren und alarmierte den Rettungsdienst. Dem Diensthabenden in der Notaufnahme fiel sofort auf, dass das Atemgeräusch von Frau F. von einem für ein Lungenödem typischen „Brodeln“ begleitet war. Das Röntgenbild bestätigte den Verdacht.

Kardiales Lungenödem, erkennbar an den „verwaschenen“ Hilusgefäßen und der vermehrten Gefäßzeichnung im Parenchym.

Um die Lunge zu entlasten, verabreichten die Ärzte Frau F. intravenös ein Diuretikum (Lasix® 40 mg). Im Bett wurde ihr Oberkörper hoch und die untere Körperhälfte tief gelagert. Außerdem bekam sie über eine Nasensonde Sauerstoff. Damit ging es ihr schnell besser. Nach einer Echokardiographie war auch die Ursache des Ödems geklärt. Frau F. litt an einer Mitralstenose. Eine Verkalkung dieser Herzklappe bremste die Pumpleistung des linken Herzens. Dadurch staute sich das Blut in der Lunge. Flüssigkeit trat aus dem Blut ins Lungengewebe über und gelangte in die Lungenbläschen. Dort reizte es die Rezeptoren und löste den Hustenreflex aus. Das schaumig-blutige Sekret beim Abhusten war also in die Luftwege übergetretenes Blutserum. Durch die Diuretika war das Herz von Frau F. nun fürs Erste entlastet. Die Ärzte machten ihrer Patientin aber klar, dass sie langfristig um eine operative Korrektur der Herzklappe nicht herumkommen würde.

3. Fall: Läuse und Flöhe

Schwierig wird die Interpretation von Husten, wenn sich mehrere Ursachen überlagern. So wie bei Jörg Z. Da der 34-jährige Altenpfleger rauchte, war es für ihn ganz normal, morgens zu husten. In letzter Zeit war allerdings ein trockener Hustenreiz mit Kurzatmigkeit dazugekommen. Außerdem fühlte er sich matt. Dabei hatte er sich erst vor kurzem bei einem Rucksackurlaub in Indien so gut erholt! „Klar, die Zigaretten ...“, dachte er sich und beschloss, endlich mal weniger zu rauchen. Dass er ernsthaft krank sein könnte, erfuhr Jörg Z. zufällig. Bei einer Routine-Untersuchung führte der Betriebsarzt einen Tine-Test durch. Nach drei Tagen die Überraschung: Die Test-Stelle am Oberarm war entzündet. Einen so positiven Test hatte der Betriebsarzt schon lange nicht mehr gesehen. Hatte der Pfleger etwa eine frische Tuberkulose (Tbc)? Die Hausärztin machte einen Röntgenthorax und schickte Sputum zum Pathologen. Aber alles war normal: Der Röntgenthorax war neben dem Bagatellbefund, dass der linke Hilus etwas prominenter war, in Ordnung, und im Sputum fand sich kein Hinweis auf Mykobakterien.

Primärkomplex aus Infiltrat und Lymphadenitis bei primärer Tuberkulose (Pfeile). Eine primäre oder endobronchiale Tbc kann aber auch ohne eindeutigen Röntgenbefund ablaufen!

Das sah nun wirklich nicht nach Lungentuberkulose aus. Und der Tine-Test kann auch ohne Infektion positiv sein – etwa wenn man in der U-Bahn Kontakt mit einem Tbc-Patienten hatte. Als die Hausärztin aber die Ergebnisse des Routine-Labors bekam, war ihr schnell klar, dass da doch etwas im Busch war. Eine mit 87 mm/h stark erhöhte Blutsenkung und ein mit 56 mg/dl pathologisches C-reaktives Protein (CRP) im Serum
deuteten eindeutig auf eine akute Infektion hin.

Mittlerweile war dem jungen Mann ein merkwürdiges Ekzem an der Hand aufgefallen, das sich langsam entwickelt hatte. Noch ungewöhnlicher war der Auskultationsbefund über den Lungen. Mit dem diskreten Giemen hörte sich das fast ein bisschen nach Asthma an. So recht konnte sich die Hausärztin keinen Reim aus der Sache machen. Sie zeigte den Röntgenthorax nochmals einem Radiologen. Der wurde stutzig. Der Befund am Hilus war zwar minimal, aber das konnte auch ein Tumor sein. Immerhin rauchte der junge Mann. Der Radiologe schlug vor, ein Thorax-CT
zu machen. Aber auch hierbei fiel – abgesehen vom Hilusbefund – nichts Pathologisches auf. Jetzt überwies die Ärztin den Mann an einen Pulmonologen. Der sollte per Endoskopie klären, was da vor sich ging.

In der Bronchoskopie zeigten sich merkwürdige Veränderungen der Schleimhaut. Besonders im Bereich des Hilus war die Mucosa hypertrophiert und zeigte Einblutungen .

Blick in den rechten Hauptbronchus eines Tbc-Patienten. Die Schleimhaut ist rötlich geschwollen und blutet bei leichter Berührung sofort. Vergrößerte Lymphknoten engen das Lumen von außen ein (Pfeil).

Der Pneumologe knipste aus dem verdächtigen Areal einige Biopsien. Außerdem wurden mikrobiologische Proben angelegt. Nach einigen Tagen war dann klar worum es sich handelt: In der Schleimhautbiopsie fanden sich nun doch säurefeste Stäbchen.

Nekrotisches Material aus der Lunge eines Tbc-Patienten mit zahlreichendurch die Ziehl-Neelsen-Färbung rot gefärbten säurefesten Tuberkulose-Bakterien.

Jörg Z. hatte sich – wahrscheinlich in Indien – eine endobronchiale Tuberkulose geholt. Bei dieser Manifestation ist nur die Schleimhaut der Bronchien betroffen. Im Lungengewebe befinden sich keine Infektionsherde. Deshalb sieht man bei dieser Tbc-Variante auch nichts im Röntgenbild. Man vermutet, dass in 10 bis 20 Prozent aller Tuberkulosefälle der Erreger rein endobronchial auftritt. Auch die restlichen Symptome bei dem Altenpfleger passten ins Bild. Der Husten kam von der Entzündung der Bronchialschleimhaut. Die Schleimhaut-Schwellung hatte auch zu der mechanischen Störung der Atmung geführt, die das Giemen verursachte. Die Effloreszenz an der Hand war eine Tuberculosis verrucosa cutis.

Die Tuberculosis verrucosa cutis ist eine Form der Hauttuberkulose,bei der sich bereits infizierte Patienten über kleine Hautwunden erneut infizieren.

Zwar war der Sputumbefund negativ. Jörg Z. hatte aber wohl trotzdem irgendwann beim Husten Erreger auf die vor den Mund gehaltene Hand übertragen. Der Pneumologe verordnete ihm eine Kombi-Therapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über zwei Monate mit anschließender Stabilisierungstherapie mit Isoniazid und Rifampicin über vier Monate. Danach war der Hautbefund verheilt.
Die Kurzatmigkeit und der starke Hustenreiz waren verschwunden. Sogar sein gewohnter Husten am Morgen hatte sich deutlich gebessert, weil er wegen der Tbc mit dem Rauchen aufgehört hatte.

4. Fall: Der Husten aus dem Magen

Auch Brigitte R. hatte Probleme mit einem chronischen Husten. Die 41-jährige Sekretärin konnte sich das nicht erklären. Schließlich war sie Nichtraucherin und dazu noch sehr gesundheitsbewusst. Ihre Hausärztin hatte mehrmals ihre Lungenfunktion überprüft. Sie hatte sie geröntgt, Asthma- und Allergietests durchgeführt und zum HNO-Arzt geschickt: alles unauffällig. Schließlich kam der Ärztin ein Verdacht. Hatte Brigitte R. vielleicht einen nervösen Tick? Manchmal hat Husten ja einen psychosomatischen Hintergrund. Aber als sie mit ihrer Patientin vorsichtig über diese Möglichkeit reden wollte, reagierte die unwirsch und stellte sich einige Tage später bei einem anderen Arzt vor.

Zwei Arztwechsel später traf Brigitte R. endlich auf einen Internisten, der die Sache ernst nahm. Allerdings war sein Vorschlag etwas merkwürdig: Er wolle es mal mit einer Magenspiegelung versuchen. Vielleicht könne man so feststellen, woher der Husten kommt. Es gebe da so ein Krankheitsbild mit dem seltsamen Namen „GERD“ (Gastro Esophageal Reflux Disease). Bei dieser häufigen Störung schließt der untere Ösophagus-Sphinkter nicht richtig. Deshalb kann Magensaft in die Speiseröhre fließen. Das muss nicht unbedingt Sodbrennen auslösen, sondern kann über einen fehlgeleiteten Reflexbogen auch chronischen Husten verursachen. Tatsächlich gibt es Studien, die belegen, dass GERD die Ursache für rund die Hälfte aller Fälle mit unklarem chronischen Husten ist. Wahrscheinlich stehen auch viele „idiopathische“ Lungenfibrosen im Zusammenhang mit solchen unerkannten Refluxkrankheiten.

Bei der Endoskopie fanden sich in der Speiseröhre von Brigitte R. tatsächlich die Reizerscheinungen, die für einen Magensaftreflux typisch sind. Der Internist schlug ihr deswegen einen Therapieversuch mit dem Protonen-Pumpen-Hemmer Pantoprazol vor. Dieses Medikament bremst die Magensaftproduktion. Schon nach zwei Wochen kam Brigitte R. ins Staunen: Der Husten war wie weggeblasen. Damit war der Zusammenhang zwischen GERD und ihren Beschwerden bewiesen. Und ihre ehemalige Hausärztin hatte ihr doch tatsächlich verkaufen wollen, dass sie einen Tick habe. Na, der würde sie etwas husten!

Dr. med. Horst Gross ist Facharzt für Anästhesie und freier Mitarbeiter des Georg Thieme Verlags.