• Praxisanleitung
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  • Dr. med. Horst Gross
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  • 30.06.2015

Fallorientiert lernen: Fieber

Fieber kann ein banales Symptom sein oder das Zeichen einer schweren Krankheit. Fiebert ein Patient über einen längeren Zeitraum ohne ersichtlichen Grund, braucht man bei der Suche nach der Ursache detektivischen Scharfsinn und Geduld. Anästhesist und Intensivmediziner Dr. med. Horst Gross schildert, wie du dem Fieber auf die Schliche kommst.

 

Fieberthermometer - Foto: Thomas Jansa - Fotolia.com

Foto: Thomas Jansa - Fotolia.com

 

Tief in unserem Gehirn sitzt der Regelkreis, der die Temperatur des Körpers steuert. Eine Region im Hypothalamus, die Area hypothalamica posterior, befiehlt dem Organismus, wärmer oder kälter zu werden. Körpereigene, aber auch exogene Reizstoffe, so genannte Pyrogene, können diesen empfindlichen Regelkreis stören. Das Resultat: Fieber. Meist findet sich der Grund dafür schnell. Infektionen, Autoimmunerkrankungen oder Malignome sind typische Ursachen. Aber manchmal besteht ein chronischer Fieberzustand scheinbar ohne Grund. Mediziner sprechen von unklarem Fieber oder "FUO" - "fever of unknown origin". Laut Definition ist FUO eine kontinuierliche Erhöhung der Kerntemperatur über 37,5 °C, bei Kindern über 38,3 °C, die mindestens drei Wochen besteht und nach einer Woche Diagnostik immer noch ungeklärt ist. FUO kann eine harte diagnostische Nuss sein.

 

Verschleppte Grippe?

Seit Wochen hatte Christian Brandt Fieber und kam bei der geringsten Anstrengung ins Schwitzen. Die anderen Patienten im Wartezimmer sahen den jungen Mann scheu von der Seite an, so krank sah er aus. Dabei war der Schwimmer sonst immer sportlich und fit. Die Hausärztin Dr. Birgit Möhring untersuchte ihn gründlich, konnte aber nichts Auffälliges feststellen. Er war leicht tachykard und seine Temperatur betrug 38,1°C. Kein ungewöhnlicher Patient in dieser Jahreszeit. "Es ist Erkältungssaison. Sie haben einfach eine verschleppte Grippe", beruhigte die Ärztin den jungen Mann.

Als Herr Brandt dann aber nach zwei Wochen erneut in der Praxis erschien, erschrak Dr. Möhring. Der Patient war immer noch sehr schwach. Das Fieber um 38°C hatte sich nicht verändert. "Hier stimmt doch etwas nicht", dachte die Ärztin und ließ zahlreiche Blutwerte kontrollieren. Die Resultate bestätigten ihre Vermutung: Das C-reaktive Protein (CRP) war mit 126 mg/dl viel zu hoch. Auch die Leukozytose und die erhöhte Blutsenkung deuteten auf eine chronische Infektion hin. Aber wo saß der Herd? Christian Brandt war auch bei seinem zweiten Besuch körperlich unauffällig. Allerdings gab er jetzt an, mehrfach heftige Schmerzen im rechten Unterbauch bemerkt zu haben. Das roch nach einer chronischen Appendizitis. Ab mit ihm ins Krankenhaus!

Fast hatte Birgit Möhring die Sache schon wieder vergessen, als nach ein paar Tagen ihr Bekannter Achim anrief. "Was hast du uns denn da für einen spannenden Fall geschickt?", überraschte er die verdutzte Hausärztin. Achim war Kardiologe, und Herr Brandt war im Krankenhaus mittlerweile auf seiner Station gelandet. "Zuerst haben unsere Chirurgen endoskopisch nachgesehen", berichtete der Internist. "Aber sie konnten am Blinddarm keine Entzündung finden." Der junge Mann fieberte weiter, und auch sein Labor besserte sich nicht. Schließlich war jemand auf die entscheidende Idee gekommen und hatte eine Echokardiographie veranlasst: Volltreffer! Der Patient wies leichte Veränderungen an der Mitralklappe auf. "Dabei waren EKG und Herzgeräusche unauffällig", erzählte Achim. Wahrscheinlich hatte Christian Brandt als Jugendlicher unbemerkt rheumatisches Fieber gehabt. In der transösophagealen Echokardiographie zeigten sich an der veränderten Klappe Vegetationen - alles sprach für eine subakute, bakterielle Endokarditis. Der Erregernachweis ist bei dieser Infektion oft eine Herausforderung. Meist bleibt kein anderer Weg, als so lange Blutkulturen abzunehmen, bis man den Keim irgendwann erwischt. Zehn Kulturen legten die Ärzte bei Herrn Brandt an, bis sich endlich Streptokokken nachweisen ließen. Nach dem Antibiogramm wurde die Therapie auf den Erreger abgestimmt, und der Patient erholte sich schnell. Er hatte Glück, denn Streptokokken sprechen meist gut auf Antibiotika an. Hartnäckig können dagegen Besiedelungen mit Staphylococcus aureus oder Enterokokken sein. Hier beträgt die Mortalität bis zu 70 Prozent.

"Das ist ein guter Fall für den Kolleginnentreff", dachte sich Birgit. Seit Jahren traf sie sich regelmäßig mit alten Studienfreundinnen. Als sie denen beim nächsten Mal von dem Patienten berichtete, fielen den Ärztinnen sofort ähnliche Fälle ein: Annegret erzählte zum Beispiel von ihrem PJ in der Schweiz.

Exotik aus der Schweiz: Im Kantonsspital betreute sie damals einen älteren Herrn, der seit einigen Wochen über zunehmende Abgeschlagenheit klagte. Seine Temperatur pendelte ständig um 38°C. Der Hausarzt hatte erhöhte Transaminasen festgestellt. Mit einer GOT von 27 U/l und einer GPT von 29 U/l lagen sie zwar nur leicht über der Norm, fielen aber auch nach einem Monat nicht ab. Dazu kamen geschwollene Lymphknoten in den Leisten und eine leichte Anämie. "Der besorgte Hausarzt vermutete ein Malignom als Ursache", erklärte Annegret. "Ich habe also das übliche Tumorsuchprogramm gestartet." Dazu gehörten die Tumormarker im Serum genauso wie ein Ultraschall vom Abdomen und ein Röntgenbild des Thorax. Außerdem ließen die Ärzte einen vergrößerten Lymphknoten histologisch untersuchen. Er zeigte Zeichen einer unspezifischen Entzündung. Alle anderen Untersuchungen waren für das Alter des Patienten jedoch normal. Vielleicht steckte doch eine Infektion dahinter?

"Ich weiß nicht mehr, wie oft ich dem Armen Blut abgenommen habe", stöhnte Annegret. "Jedenfalls haben wir alle Blutkulturen vergeblich angelegt - es war kein Erreger zu finden. Auch die Suche nach Keimen im Sputum oder im Urin blieb erfolglos. Wir dachten auch an eine Tuberkulose, da die abdominelle Form in abgelegenen Gegenden der Schweiz noch sehr häufig ist." Das hätte gut zu den erhöhten Transaminasen und der Anämie gepasst. Aber der Tine-Test war unauffällig. Auch die Rheumaserologie zeigte nur negative Ergebnisse, also waren auch Kollagenosen unwahrscheinlich.

"Mittlerweile war ich so verzweifelt, dass ich den Fall noch einmal dem Chefarzt vorstellte", berichtete Annegret. "Der hatte dann eine Idee und fragte den Patienten, ob er in letzter Zeit von Zecken gebissen worden sei. Der alte Herr war rüstig und ein begeisterter Wanderer. Vor einiger Zeit hatten ihn gleich mehrere Zecken erwischt." Eine durch Zecken übertragene Borrelien-Infektion passte prima zum Krankheitsbild! Tatsächlich war der Borrelien-Titer des Patienten hoch. Leider aber nur die Antikörper vom Typ IgG, die für eine überstandene, alte Infektion sprechen. Die für die frische Infektion typischen IgM-Antikörper waren negativ. Also schied die Lyme-Borreliose als Ursache aus.

"Aber der Chefarzt war ein Fuchs", erzählte Annegret. "Ihm fiel noch ein Erreger ein, der durch Zeckenbisse übertragen wird: Ehrlichia phagozytophilia." Die Kolleginnen sahen sie fragend an. Keine konnte mit diesem exotischen Namen etwas anfangen. "Er verursacht die humane, granulozytäre Ehrlichiose", erklärte ihnen Annegret. "Ein Krankheitsbild, das der Lyme-Borreliose ähnelt und besonders in der Schweiz und in Süddeutschland vorkommt." Und wirklich - der alte Herr hatte sich diese Krankheit eingefangen. Der entsprechende Antikörpertiter war mit 1:240 stark erhöht. Nach fast vier Monaten unklarem Fieber war jetzt die Ursache gefunden. Zum Glück sprechen Ehrlichien, genau wie Borrelien, sehr gut auf Tetrazykline an. Nach 14 Tagen enteraler Therapie mit Doxycyclin war der Patient fieberfrei und ging wieder wandern.

 

"Drug holiday" als Therapie:

Andrea, die Intensivmedizinerin der Runde, lächelte: "Wir hatten gerade diese Woche auch einen Fall von FUO. Die Therapie war verblüffend einfach!"
Einer Patientin ging es nach der Teilresektion ihres Sigmas sehr schlecht. Eines ihrer Divertikel war perforiert und hatte zu einer lokalen Peritonitis geführt. "Ich begann deswegen mit einer Breitband-Antibiose", berichtete Andrea. Piperacillin und Sulbactam sollten den Herd im Bauch wieder sanieren.

Tatsächlich ging es Frau Roth nach wenigen Tagen deutlich besser. Temperatur, Leukozyten und CRP normalisierten sich. "Weil der Befund so schwer gewesen war, wollte ich die Antibiotika nicht zu früh absetzen", erzählte Andrea.

"Nach acht Tagen stieg das Fieber auf einmal wieder an. Die Fieberzacken wurden täglich höher." Die Intensivmediziner nahmen an, dass sich im Bauch der Patientin eine neue Entzündung zusammenbraute. "Wir haben der Dame noch zwei Antibiotika zusätzlich gegeben: Metronidazol und Gentamicin. Ohne Erfolg. Die Fieberschübe waren nicht zu bremsen. Merkwürdig war, dass dabei weder der CRP-Wert noch die Leukozyten anstiegen. Deshalb kam mir der Verdacht, dass dies kein Infekt, sondern Drug Fever war - eine Nebenwirkung der Antibiotika."

Aufgrund dieser Vermutung stoppten die Ärzte bei der Patientin die gesamte antibiotische Therapie. "Ein bisschen mulmig war mir dabei", gestand Andrea. "Bei einer Infektion hätte alles übel ausgehen können." Aber ihr Verdacht traf zu. Unter der Therapiepause, dem so genannten "Drug holiday", verschwand das Fieber innerhalb kurzer Zeit.

Drug Fever ist nicht selten, aber leider wird oft nicht daran gedacht. Seine Ursache ist eine allergische Reaktion. Heimtückisch tritt dieses Fieber besonders gerne unter Antibiotika auf - also gerade unter den Mitteln, die man häufig bei fieberhaften Erkrankungen gibt. Zudem fehlt oft auch noch das für Allergien typische Exanthem. Die Diagnose lässt sich nur durch einen Auslassversuch stellen. Nach dem Absetzen der Medikamente entfiebern die Patienten prompt.

Im Prinzip kann jedes Arzneimittel ein Drug Fever auslösen, ganz oben auf der Hitliste stehen aber die b-Lactam-Antibiotika. Auch bei Andreas Patientin war der Übeltäter ein Mitglied dieser Gruppe: das Piperacillin. Piperacillin und einige Cephalosporine lösen unter einer Dauertherapie bei ungefähr zehn Prozent der Patienten allergisches Fieber aus. Andere Antibiotika, wie etwa das Ampicillin, verursachen dagegen fast nie ein Drug Fever. Warum das so ist, bleibt ein Rätsel.

 

Hilfe vom Röntgenbild:

Einen Moment lang guckten die Kolleginnen stumm in ihre Gläser, bis Petra anfing zu reden. "Bei meinem Fieber-Fall ist noch unklar, wie er ausgehen wird", sagte die Hausärztin leise. "Mein Patient ist 19, und ich kenne ihn schon länger - ein quirliger Wuschelkopf. Er klagte über Schlafstörungen und vermehrtes Schwitzen in der Nacht", Petra schmunzelte. "Außerdem war er unglücklich verliebt. Ich dachte zuerst, er sei einfach durcheinander."

Sie wurde jedoch hellhörig, als der Patient auch über gelegentliche Fieberattacken berichtete, die ihn angeblich schon seit Wochen überfielen. Ob das mit seiner Reise nach Kenia zusammenhängen könne? "Jetzt läuteten bei mir alle Alarmglocken", sagte Petra. "Gerade hatte ich gelesen, dass Urlauber aus Afrika immer öfter eine Malaria mitbringen und Hausärzte die Diagnose meist viel zu spät stellen." Beim nächsten Besuch brachte der Patient seine Fieberaufzeichnungen mit. Jeden dritten oder vierten Tag bekam er eine Attacke von 40°C (a Abb.1). Im Labor fiel eine leicht erhöhte Blutsenkung von 20 zu 40 mm/h auf. Petra schickte ihn in die Ambulanz der Tropenmedizin, damit die Kollegen dort einen "dicken Tropfen" anlegten. Dabei wird ein Blutstropfen auf einem Objektträger in einem besonderen Verfahren getrocknet. Parasiten, wie der Erreger der Malaria, sind im "dicken Tropfen" konzentrierter und so leichter zu erkennen als in einem normalen Blutausstrich.

"Sicherheitshalber habe ich von dem Jungen auf dem Weg zur Tropenmedizin noch einen Röntgenthorax machen lassen", berichtete Petra. "Wegen des Schwitzens wollte ich auch eine Tuberkulose ausschließen. Kurz darauf bekam ich per Telefon die Diagnose. Aber nicht die Tropenmediziner riefen an, sondern der Radiologe: Einen solchen Befund hätte er schon lange nicht mehr gesehen. Das ganze Mediastinum sei massiv verbreitert!" Zu einer Tuberkulose passte das Bild überhaupt nicht. Im CT zeigte sich, was hinter der Verbreiterung steckte: Auf beiden Seiten des Mediastinums saßen riesige Lymphknotenpakete. In der Uni-Klinik wurde dem Patienten ein Lymphknoten entnommen, und dessen Histologie brachte Klarheit. Die Pathologen fanden Sternberg-Riesenzellen, typisch für einen Morbus Hodgkin.

"Nach vier Zyklen Chemotherapie sind die Wuschelhaare des Patienten jetzt verschwunden", erzählte Petra. " Aber er hat sich in eine Krankenschwester verliebt, das hält ihn hoch." "Spricht der Tumor an?", fragte Andrea. "Ja, er hat eine Chance auf eine komplette Remission", antwortete Petra. "Aber die Gefahr eines Rezidivs ist bei so einem massiven Befund natürlich groß."

Chronisches, unklares Fieber ist beim Morbus Hodgkin eines der Leitsymptome. Es wird von den Krebszellen verursacht, die schubweise wachsen und dabei Pyrogene freisetzen. Das führt zum charakteristischen Pel-Epstein-Fieber, das eine ähnliche Kurve zeigt wie das Fieber bei der Malaria. Selbstkritisch fiel Petra noch ein, dass sie bei dem jungen Mann auch an eine HIV-Infektion hätte denken müssen.

 

Die Tücken der Technik:

Die Runde schaute auf die Kinderärztin Dorothea, die als Einzige noch nichts erzählt hatte. "Dabei ist Fieber doch dein täglich Brot, oder nicht?", wunderte sich Andrea. "Schon", erwiderte Doro. "Mir fällt aber gerade nur ein peinlicher Fall ein. Lacht mich bitte nicht aus!"

Die vierjährige Lisa wollte sich nicht von einer Erkältung erholen. Ihre Mutter war besorgt, weil Lisa immer noch kontinuierliches Fieber von 38,5°C hatte, obwohl Husten und Schnupfen abgeklungen waren. "Bei mir in der Praxis war sie immer quietschfidel und fieberfrei", erzählte Doro. "Aber die Mutter bestand darauf, dass sie zu Hause Fieber habe."

Die Ärztin verschrieb Paracetamol-saft, aber Lisa entfieberte nicht. "Drei Mal habe ich sie untersucht", berichtete Doro. "Sogar Blut habe ich der Kleinen abgenommen - alles war unauffällig. Eines Mittags rief mich die Mutter an." Die Kinderärztin lachte. "Des Rätsels Lösung: Sie hatte sich ein Quecksilberthermometer von der Nachbarin geborgt, weil ihr digitales kaputt war. Unglaublich, aber sie wusste nicht, dass man die Quecksilbermodelle vor jeder Messung runterschütteln muss! So hat sie immer wieder das Fieber der ersten Messung abgelesen."

Die Ärztinnen kicherten. "Unklares Fieber ist ein weites Feld", meinte Doro. "Außer dem Medizinstudium braucht man dazu auch noch eine Spürnase wie Sherlock Holmes."

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