• Praxisanleitung
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  • Priv.-Doz. Dr. med. Martin Kreis
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  • 08.12.2006

Notfall: Akutes Abdomen

Das akute Abdomen ist eine der häufigsten OP-Indikationen. Jeder Zehnte wird irgendwann in seinem Leben wegen dieses Befundes operiert. Dr. med. Martin Kreis, Chirurg an der Uniklinik Tübingen, macht in seiner Kasuistik deutlich, dass man bei einem akuten Abdomen schnell und entschlossen handeln muss – selbstverständlich auch mitten in der Nacht ...

Endlich Ruhe, denkt sich Lukas und zieht sich die Decke über die Schultern. Sechs Stunden lang ist er an diesem Abend von einer Station zur anderen gehetzt, hat Braunülen gelegt, Patienten getröstet und Verbände inspiziert. Als Dienst habender Arzt in der allgemeinchirurgischen Abteilung einer kleinen Klinik hat man eben ganz schön was zu tun. Aber jetzt hofft er auf seinen wohlverdienten Schlaf und kuschelt sich in die Kissen des Bettes im Dienstzimmer. Gerade will er seine Augen schließen, da sieht er, wie durch die zugezogenen Vorhänge ein kreisendes, bläuliches Licht über die weißen Wände des Zimmers streicht. Vor der Notaufnahme ist ein Rettungswagen vorgefahren. „Lieber Himmel, lass es einen Herzinfarkt sein“, wünscht er sich und spitzt die Ohren, ob sich nicht gleich der Piepser des im Nachbarzimmer schlafenden Dienst habenden Internisten meldet. Aber seine Hoffnung zerplatzt: Es ist sein Telefon, das zu schrillen beginnt. Ambulanzschwester Tanja klärt ihn darüber auf, dass Rettungsassistenten soeben einen jungen Mann mit der Verdachtsdiagnose akutes Abdomen eingeliefert haben. Kraftlos lässt er den Hörer auf die Gabel gleiten. „Das kann ja mal wieder alles Mögliche sein“, grummelt er vor sich hin. „Von einer simplen Gastroenteritis bis zu einer Hohlorganperforation oder einem Ileus.“ Dann wälzt er sich aus dem Bett.

 

Akutes Abdomen: akute Lebensgefahr

Schnell steigt Lukas in Hemd und Hose und geht zügig los Richtung Ambulanz. Diese Eile hat ihre Berechtigung, denn ein akutes Abdomen ist nicht einfach nur starker Bauchschmerz. Ein akutes Abdomen bedeutet akute Lebensgefahr und akuten Handlungsbedarf. Hauptsymptom ist ein plötzlicher Bauchschmerz, bedingt durch eine Vielzahl von abdominellen Erkrankungen oder anderen Erkrankungen, die sich auf den Bauch projizieren. Da ein akutes Abdomen häufig mit einer akuten Peritonitis einhergeht, müssen die Patienten zügig operativ versorgt werden. Jede Verzögerung verschlechtert die Prognose. Diagnostik und Therapie sollten – wenn möglich – parallel ablaufen. Eine Peritonitis verläuft auch heute noch trotz aller Möglichkeiten der Intensivtherapie in etwa 10 bis 20% der Fälle letal.

Als Lukas in die Ambulanz kommt, lagern die Rotkreuzler den Patienten gerade um. Es ist ein junger Mann türkischer Herkunft, der sich vor Schmerzen krümmt und seine Hände auf den Bauch hält. Schon bei der Begrüßung wird klar, dass sich Lukas mit dem jungen Türken kaum verständigen kann, weil dieser kaum Deutsch versteht. „Auch das noch“, denkt er sich. Ohne eine Anamnese ist es um ein Vielfaches schwieriger, sinnvolle differenzialdiagnostische Überlegungen anzustellen. Während die Ambulanzschwester eine Infusion richtet, legt er einen intravenösen Zugang und nimmt Blut für die Laboruntersuchungen ab. „Soll ich ein Schmerzmittel aufziehen?“, fragt Schwester Tanja. „Aufziehen ja“, erklärt ihr Lukas. „Bevor du es gibst, muss ich den Patienten aber erst untersuchen, damit die Symptomatik nicht verschleiert wird!“ Noch einmal versucht er, von dem jungen Mann etwas über Beginn, Charakter und genaue Lokalisation der Beschwerden zu erfahren. Doch die Sprachbarriere ist unüberwindlich. Da greift Schwester Tanja zum Telefon und ruft auf einer der Stationen an. Tatsächlich: Schwester Emine hat Nachtdienst und erscheint zwei Minuten später in der Ambulanz. Mit ihrer Hilfe kann endlich eine vernünftige Anamnese erhoben werden.

Der Patient gibt an, dass er seit einer Woche immer wieder Oberbauchschmerzen hat, die sich heute Abend neun Uhr schlagartig verschlechtert hätten. In den letzten Tagen habe er außerdem gelegentlich erbrochen und wegen einer Erkältung ein Mittel eingenommen, das er nicht näher benennen könne. Probleme beim Stuhlgang und beim Wasserlassen habe er keine. Bisher sei er immer gesund gewesen und sei noch nie operiert worden. In Deutschland lebe er erst seit kurzem. Hier wohne er bei seinem Bruder und dessen Familie in einer kleinen Wohnung.

 

Der erste Verdacht

Bei einem akuten Abdomen hilft eine kurze Anamnese enorm, die Diagnose einzugrenzen. Manchmal kann sie danach sogar schon gestellt werden. Dazu muss der Arzt klären, wo und wann der Schmerz begonnen hat, wo er jetzt sitzt, wie er sich veränderte und welchen Charakter er nun hat. Außerdem sollte der Arzt nach Erbrechen, Übelkeit, Stuhlgang und Problemen beim Wasserlassen (Dysurie) fragen. Bei Frauen muss man sich nach der letzten Regel und nach Besonderheiten im gynäkologischen Bereich erkundigen. Aber auch die Medikamentenanamnese kann wichtige Hinweise auf die Genese des Krankheitsbildes und Informationen über Vorerkrankungen liefern. Auf keinen Fall vergessen darf man die Frage nach eventuellen Voroperationen.

Lukas lässt sich die Angaben des Patienten nochmals durch den Kopf gehen: Der Patient hat ein Erkältungsmedikament eingenommen. Was kann das gewesen sein? Am ehesten kommt ein nichtsteroidales Antiphlogistikum infrage – vielleicht Aspirin. Außerdem hat er Oberbauchbeschwerden. Wahrscheinlich haben ihm die Tabletten „auf den Magen geschlagen“. Mögliche Diagnosen wären also eine Gastritis oder eine Duodenitis. Vielleicht stecken aber auch ein Ulcus ventriculi oder duodeni hinter seinen Beschwerden.

 

Drücken bis der Schmerz kommt

Jetzt macht sich der junge Arzt an die klinische Untersuchung. Bei der Auskultation hört er spärliche Darmgeräusche. Auf Klopfen und plötzliches Loslassen am Ober- und Mittelbauch reagiert der Patient mit schmerzverzerrtem Gesicht. "Er hat eine Abwehrspannung. Die Nierenlager sind nicht klopfschmerzhaft. Die rektale Untersuchung ist unauffällig." Auch die Auskultation von Herz und Lunge zeigt bis auf eine Tachykardie von 110/min keine Besonderheiten. Der Blutdruck liegt bei 140/80 mmHg und die rektale Temperatur beträgt 37,8°C.

Bei der klinischen Untersuchung spielt die topographische Zuordnung eine zentrale Rolle: Dort, wo der Druckschmerz am größten ist, liegt meist auch die Ursache der Beschwerden. Man palpiert am besten von der schmerzarmen zur schmerzhaftesten Bauchregion. Akute entzündliche Leiden manifestieren sich häufig in einem so genannten Peritonismus, der sich in Klopf- und Loslass-Schmerz äußert. Der Peritonismus bzw. die Abwehrspannung kann aber auch ertastet werden: Dazu drückt man die Bauchdecke ein. Spannt der Patient seine Bauchdecke reflektorisch – nicht willkürlich! – an, dann besteht eine Abwehrspannung. Im Extremfall fühlt man ein „bretthartes“ Abdomen, das sich gar nicht eindrücken lässt, da die Bauchdecke reflektorisch ständig angespannt ist.

Durch Auskultation kann in der Regel erkannt werden, ob eine Darmpassagestörung in Form eines Ileus oder Subileus vorliegt. Dabei hört man hochgestellte, klingende oder metallische Darmgeräusche. Klassischerweise ist das Abdomen bei einem Darmverschluss gebläht und eher diffus druckschmerzhaft. Zum Peritonismus kommt es erst in der Spätphase, wenn eine Durchwanderungsperitonitis eintritt oder der Darm sekundär perforiert. Besonders bei einer Ileussymptomatik sollte auf inkarzerierte Hernien geachtet werden. Wenn man rektal untersucht, kann manchmal ein stenosierendes Rektumkarzinom als Ileus-Ursache getastet werden. Alte Operationsnarben können auf vorangegangene Bauchoperationen hinweisen, die durch Verwachsungen zu einem Bridenileus geführt haben könnten.

 

Ein Leck im Darm

Lukas tätschelt dem klagenden Patient besänftigend auf die Schulter. Dabei fühlt er sich selbst auch ziemlich jämmerlich. Seine Bettruhe kann er für die nächsten Stunden vergessen. Er ist nun schon im dritten Jahr seiner Weiterbildung zum Chirurgen und ahnt, dass der Patient wohl operiert werden muss. Ein Blick auf die Laborwerte zeigt neben einer Leukozytose von 17.800 µ/l keine Auffälligkeiten. In der Ultraschalluntersuchung findet sich außer etwas freier Flüssigkeit im Oberbauch kein weiterer pathologischer Befund. Die Thorax- und Abdomenleeraufnahme zeigt allerdings freie Luft unter dem Zwerchfell. Dieser Befund beweist eine Hohlorganperforation. Damit steht zusammen mit den klinischen Symptomen die OP-Indikation fest. Obwohl man nur mutmaßen kann, welches Hohlorgan perforiert ist, macht eine weitere Diagnostik nun keinen Sinn mehr, da das „Leck“ nach einer Laparotomie in aller Regel leicht gefunden werden kann. Jetzt, nachdem geklärt ist, wie weiterverfahren werden muss, kann Schwester Tanja auch das Schmerzmittel spritzen. Währenddessen telefoniert Lukas seinen Oberarzt aus dem Bett. Außerdem meldet er den Patienten bei den OP-Schwestern und dem Dienst habenden Anästhesisten an, nachdem er ihn über die Operation aufgeklärt hat.

 

Erst die Klinik – dann die Technik

Mit der apparativen Basisdiagnostik kann man beim akuten Abdomen oft eine definitive Diagnose stellen. Dennoch sollte sich das Handeln immer zunächst an der klinischen Symptomatik ausrichten. Besonders in der Anfangsphase der klinischen Ausbildung tendieren viele wegen der begrenzten klinischen Erfahrung dazu, apparativ erhobene Befunde überzubewerten. Fast alle diese Befunde sollte man allerdings nur als Ergänzung der klinischen Symptome begreifen. Der Laborbefund Leukozytose kann etwa auf ein entzündliches Geschehen im Abdomen hinweisen. Eine Laktaterhöhung kann eine Durchblutungsstörung nahe legen, pathologische Leberwerte eine akute Leber- oder Gallenwegerkrankung und eine erhöhte Pankreaslipase eine akute Pankreatitis. Mit Ultraschall kann man die parenchymatösen Oberbauchorgane und – bei gefüllter Blase – den Unterbauch beurteilen. Außerdem können mit der Sonographie manchmal indirekte Krankheitszeichen wie freie Flüssigkeit im Abdomen oder eine pathologische Kokarde bei Sigmadivertikulitis oder Appendizitis nachgewiesen werden. Besonders bei Appendizitis kann die Sonographie jedoch nur einen Hinweis geben. Die OP-Indikation wird in jedem Fall klinisch gestellt. Die Domäne der Sonographie sind Gallenwegerkrankungen wie die Cholezystolithiasis und die Cholezystitis. Auch die Nephrolithiasis ist eine häufige sonographische Diagnose. Auf einer Abdomenleeraufnahme kann man bei einer Hohlorganperforation freie Luft und bei einem Ileus Spiegel erkennen. Manchmal lassen sich auch Gallen- oder Nierensteine nachweisen (siehe Via medici 1/03).

Das akute Abdomen ist keine Diagnose, sondern ein Symptomenkomplex.
Die definitive Diagnose kann oft erst gestellt werden,
wenn der Bauchraum operativ erkundet wird.

 

Wer mit all diesen diagnostischen Maßnahmen zu keiner wegweisenden Arbeitsdiagnose findet, kann mit einem Kontrastmitteleinlauf versuchen herauszufinden, ob eine Stenose, eine Divertikulose oder eine Perforation des Kolons vorliegt. Meist wird heutzutage jedoch bevorzugt gleich eine Computertomographie durchgeführt, da mit den modernen Möglichkeiten der Bildrekonstruktion Stenosen meiste auch im CT diagnostiziert werden können. Darüber hinaus erlaubt das CT die Diagnose eines Abszesses oder unklaren sonographischen Befundes. Leider greift auch sie nicht in allen Fällen. So kann im CT eine Appendizitis nie sicher ausgeschlossen werden.

 

Diagnose am offenen Bauch

Lukas schlürft noch schnell einen Kaffee, dann macht er sich auf in den OP, wo ihn der eher wortkarge Oberarzt schon erwartet. Wenige Minuten nach Beginn der Oberbauchlaparotomie haben die beiden Chirurgen die Ursache der freien Luft gefunden. Es ist ein perforiertes Magengeschwür. Der ausgetretene Magensaft hat zu einer frischen Peritonitis geführt. Sonnenklar, warum der Patient bereits in den Tagen zuvor Beschwerden hatte: Der Stress durch den Umzug in das fremde Land, die fremde Sprache und die beengten Wohnverhältnisse haben wohl zusammen mit den Medikamenten ein Ulcus ventriculi entstehen lassen, das dann perforiert ist. Möglicherweise markierte das plötzliche abendliche Schmerzereignis, von dem er berichtet hat, den Zeitpunkt dieser Perforation. Der Oberarzt exzidiert das Ulcus sparsam und asserviert das Gewebe, damit es histologisch untersucht werden kann. Das erfolgt, um ein Magenkarzinom auszuschließen, wobei dies bei jungen Patienten sehr unwahrscheinlich ist. Dann darf Lukas den Magen mit einer Naht verschließen. Das entzündliche Sekret im Abdomen wird ausgespült, eine Drainage eingelegt und das Abdomen wieder geschlossen. Keine Frage: In den nächsten Tagen wird sich der Patient sicher zügig erholen. Wahrscheinlich wird man nach einigen Tagen schon mit dem vollständigen Kostaufbau beginnen und ihn dann mit einer säurehemmenden Medikation entlassen.

Müde und zufrieden schlurft Lukas zurück ins Dienstzimmer. Jetzt ist es halb drei und er kann nur noch mit Mühe geradeaus schauen. Wenige Minuten später möchte er sich gerade die Decke über den Kopf ziehen, als er durch das Fenster wieder ein blaues Licht rotieren sieht. Nur wenige Sekunden muss er besorgt die Zähne aufeinander beißen, dann hört er aus dem Nachbarzimmer das ersehnte Piepsen und kurz darauf lautes Fluchen. „Viel Erfolg“, murmelt Lukas müde und räkelt sich mit einem zufriedenen Lächeln in den Schlaf.

 

Dr. med. Martin Kreis

Priv.-Doz. Dr. med. Martin Kreis ist Oberarzt in der chirurgischen Abteilung der Uniklinik Tübingen.

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