• Praxisanleitung
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  • Dr. med. Kerstin Oestreich
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  • 20.09.2005

Gastrointestinale Blutung

Ein 82-jähriger Patient wird aus heiterem Himmel bewusstlos und kollabiert. Nicht immer manifestiert sich eine gastrointestinale Blutung auf solch dramatische Weise, doch besonders bei einem hochakuten Fall ist schnelles Handeln erforderlich. Hier erfahren Sie Ursachen, Diagnostik und Therapie einer akuten Magen-Darm-Blutung und wie diese durch einfache Maßnahmen vielleicht hätte vermieden werden können.

Als Dr. Rudolf Möller an einem kühlen Novemberabend um 18.30 Uhr die Klinik verlässt, hat er auf dem Nachhauseweg bereits ein ungutes Gefühl, da er heute Endoskopie-Rufdienst hat. Der Internist ist Oberarzt am Städtischen Klinikum und freut sich auf einen ruhigen Abend mit der Familie. Zur selben Zeit wundert sich Elisabeth Selbmann, warum ihr Mann so lange im Bad ist, schließlich steht das Abendessen auf dem Tisch. Als sich nach zehn Minuten immer noch nichts rührt, beginnt sie sich Sorgen zu machen. Herr Selbmann hatte in den letzten Tagen öfter über Magenschmerzen geklagt und keinen Appetit gehabt. Mit seinen 82 Jahren ist er auch nicht mehr der Jüngste. Laut ruft sie nach ihrem Mann und klopft an die Badezimmertür. Aber sie erhält keine Antwort. Schließlich öffnet sie die Tür und findet ihren Mann auf dem Boden liegend. Noch einmal ruft sie laut seinen Namen und schüttelt ihn kräftig an der Schulter. Aber er zeigt keine Reaktion.

 

Erschrocken ruft Frau Selbmann den Notarzt. Die zehn Minuten bis zum Eintreffen der Notärztin kommen ihr vor wie eine Ewigkeit. Auch Dr. Marianne Kayser gelingt es nicht, Herrn Selbmann anzusprechen, er reagiert selbst auf heftigste Schmerzreize nicht. Ihr fällt sofort die rasende Herzfrequenz von über 140 pro Minute auf. Der Rettungssanitäter hat inzwischen einen Blutdruck von 75/50 mmHg festgestellt. Dr. Kayser lässt Herrn Selbmann sofort in das Städtische Klinikum bringen. Während der Fahrt legt sie einen venösen Zugang und infundiert Kochsalzlösung, um die Kreislaufsituation zu stabilisieren.

 

Während der Fahrt unterhält sich die Notärztin mit der Ehefrau, um etwas zur Vorgeschichte des Patienten zu erfahren. Frau Selbmann erzählt, ihr Mann habe vor vier Jahren einen Herzinfarkt gehabt und sei vor ungefähr zehn Jahren am Dickdarm operiert worden. Es sei etwas Gutartiges gewesen, so ganz genau könne sie sich daran nicht mehr erinnern. Seit dem Herzinfarkt habe ihr Mann täglich Tabletten zur Blutverdünnung einnehmen müssen. Früher sei das Aspirin gewesen, in der letzten Zeit habe der Hausarzt ASS 100 verschrieben, da es wohl weniger schädlich sei. Bei der Anamnese ihres Patienten tippt Dr. Kayser zunächst auf einen erneuten Herzinfarkt als Ursache des Kreislaufzusammenbruchs. Diese Verdachtsdiagnose teilt sie auch der Studentin Stefanie Bauer mit, die schon aufgeregt in der Notaufnahme wartet.

 

Teerstuhl und ein niedriges Hämoglobin

Beim Blutabnehmen fällt Stefanie sofort ein sehr strenger Geruch auf. Die engagierte Studentin hat schon öfter an Nachtdiensten teilgenommen, aber diesen Gestank kann sie nicht so recht einordnen. Mittlerweile haben sich die Kreislaufverhältnisse von Herrn Selbmann stabilisiert, der Blutdruck hält sich bei 110/70 mmHg bei einer Herzfrequenz von 115 pro Minute. Der Patient sieht blass aus und ist nach wie vor nicht ansprechbar. Nach einer Viertelstunde liegen die Laborergebnisse vor: Die Herzenzyme liegen im Normbereich, ebenso findet Dr. Kayser im EKG keine Hinweise auf einen frischen Herzinfarkt. Bei erneuter Durchsicht der Laborwerte fällt der Ärztin jedoch der niedrige Hämoglobin-Wert von 8,3 g/dl auf. Stefanie Bauer gehen sofort die möglichen Ursachen eines niedrigen Hämoglobins durch den Kopf: Hat Herr Selbmann schon länger eine Anämie? Oder blutet er irgendwo? Dr. Kayser untersucht den Patienten nochmals sorgfältig. Bei der rektalen Untersuchung tastet sie eine leere Ampulle und sieht beim Herausziehen des Fingers schwarze Stuhlspuren am Fingerling. Stefanie Bauer fällt erneut der unangenehme Geruch auf. Die Ärztin erklärt ihr die Ursache des schwarzen Stuhls und des Gestanks: Teerstuhl, auch als Meläna bezeichnet, ist schwarzer, glänzender, klebriger Stuhl, der bei Blutungen von mehr als 200 ml aus dem Magen oder oberen Darmabschnitten auftritt. Die schwarze Farbe kommt durch bakteriellen Abbau des Blutes zustande. Um die Blutungsquelle zu lokalisieren, ist jetzt eine Endoskopie dringend notwendig. Minuten später klingelt bei Dr. Rudolf Möller das Telefon. Auf dem Weg in die Klinik fasst der Oberarzt die Symptome des Patienten zusammen: Bewusstseinsverlust, Teerstuhl, Herzinfarkt in der Anamnese, niedriger Hb-Wert und langjährige Aspirin-Einnahme, ohne dass der Patient ein Medikament zum Schutz des Magens wie Ranitidin® bekommen hat.

 

Am häufigsten: obere gastrointestinale Blutung

Alle Symptome weisen auf eine akute gastrointestinale Blutung hin. Prinzipiell kann es überall im Magen-Darm-Trakt bluten. Statistisch gesehen befindet sich jedoch die Blutungsquelle in über 80% der Fälle im oberen Gastrointestinaltrakt. Bei Herrn Selbmann sprechen Anamnese und klinische Untersuchung für eine Lokalisation proximal des Treitzschen Bandes: Aspirin-Einnahme über längere Zeit ohne Magenschutz sowie frischer Teerstuhl. Ursachen einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung (AOGIB) sind vor allem Geschwüre in Magen oder Duodenum, diffuse Erosionen sowie Ösophagusvarizen. Letztere sind krampfaderartig erweiterte Venen des Ösophagus, die sich bei einem chronischen Leberschaden durch Rückstau des venösen Blutes über die Pfortader ausbilden (siehe Abb. 3). Andere Ursachen einer AOGIB sind deutlich seltener, dürfen aber in der Differenzialdiagnose nicht vergessen werden. Dies gilt insbesondere für bösartige Tumoren: Ein Magenkarzinom kann lange Zeit schleichend und unerkannt wachsen, bis es durch eine Blutung klinisch symptomatisch wird. Die Vorgeschichte des Patienten kann dabei sehr wichtig sein, um die Ursache der Blutung herauszufinden. So deuten Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und Leistungsabfall auf einen bösartigen Tumor als mögliche Blutungsquelle hin. Bei bewusstlosen Patienten wie Herrn Selbmann sollten unbedingt die Angehörigen befragt werden. Hilfreich ist gerade bei älteren Patienten die Medikamenten-Anamnese: Hat der Patient über längere Zeit Tabletten eingenommen, die für den Magen schädlich sind, beispielsweise Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antirheumatika oder Kortison, womöglich ohne einen entsprechenden Schutz für den Magen? Zusätzliche Hinweise gibt es, wenn Patienten über chronische Lebererkrankungen berichten: Bei einem zirrhotischen Umbau der Leber, beispielsweise bei chronischer Hepatitis oder Alkoholabusus, staut sich das Blut über die Pfortader zurück, und es können sich Ösophagusvarizen bilden (siehe Abb. 3). Auch hierbei ist hartnäckiges Nachfragen wichtig: Manch einem Patienten mit chronischem Alkoholabusus ist die Schädigung seiner Leber nicht bewusst oder nicht bekannt. Ebenso sollten Farbe, Beschaffenheit und Konsistenz des Stuhls genau erfragt werden: Die Art der Blutung und die dadurch entstehenden Stuhlveränderungen von Teerstuhl über himbeergeleeartige Blutbeimengungen zum Stuhl bis zu frischem, hellrotem, peranalem Blutabgang geben Hinweise auf die Lokalisation der Blutungsquelle und den Zeitraum, in dem es geblutet hat. So deutet Teerstuhl auf eine Blutungsquelle oberhalb des Treitzschen Bandes hin, während bei hellroten Blutauflagerungen auf dem Stuhl die Blutungsquelle im unteren Magen-Darm-Trakt zu suchen ist. Ebenso wichtig ist eine sorgfältige körperliche Untersuchung: So weisen bestimmte körperliche Veränderungen wie "spider naevi", d.h. Gefäßerweiterungen auf Brust oder Rücken, Palmarerythem, Gynäkomastie, Weißfärbung der Nägel oder Gefäßerweiterungen auf dem Bauch (das so genannte Caput medusae) auf eine zugrunde liegende Lebererkrankung hin.

 

Endoskopie zur Lokalisation der Blutung

Nachdem Dr. Kayser durch ihre sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung bereits erste Hinweise auf den Ort der Blutung gewonnen hat, führt Dr. Möller nun eine Ösophago-gastroduodenoskopie (ÖGD) durch, um den Ort der Blutung genau zu lokalisieren.

Vor der Untersuchung muss er jedoch einige Dinge beachten:

  • Erstens sollten die Gerinnungswerte (Quick und PTT) im Normbereich liegen, da sonst die Gefahr besteht, dass es massiv blutet.
  • Zweitens wäre es von Vorteil, wenn der Patient in den letzten sechs Stunden nichts gegessen und getrunken hat. Sonst besteht die Gefahr, dass er aspiriert.

Darüber hinaus ist bei Speiseresten im Magen die Sicht und damit die Aussagekraft während der Endoskopie eingeschränkt. In der Regel lässt sich eine ÖGD in leichter Sedierung, zum Beispiel mit Midazolam (Dormicum®) durchführen. Einige Patienten tolerieren die Prozedur sogar ganz ohne Medikamente, und es wird lediglich ein lokal anästhesierendes Rachenspray benutzt. Bei Risikopatienten wie Herrn Selbmann mit kardialer Vorgeschichte sollte die Untersuchung am besten in Intubationsnarkose erfolgen oder zumindest ein Anästhesist anwesend sein. Sehr wichtig ist weiterhin, bei niedrigem Hämoglobin genügend Blutkonserven bereitzustellen, weil die Gefahr besteht, dass es durch die Untersuchung mit dem Endoskop zu einer weiteren starken Blutung kommt.

Lässt sich bei der ÖGD die Blutungsquelle nicht im oberen Gastrointestinaltrakt finden, sollte als Nächstes eine Rektoskopie durchgeführt werden, die ohne große Vorbereitungen möglich ist. Der Patient erhält lediglich einen Einlauf zur Enddarmreinigung kurz vor der Untersuchung. Um den Darm komplett einsehen zu können, ist danach eine zeitaufwändigere Darmspülung erforderlich. Ergibt sich auch hierbei kein Hinweis auf den Ort der Blutung, müssen andere Verfahren zur Lokalisierung angewendet werden. Hierfür bietet sich die Erythrozytenszintigraphie ("Eryscan") oder die selektive Angiographie an. Da die Gefahr einer erneuten Blutung sehr hoch ist, sollten die Patienten nach der Untersuchung unbedingt auf einer Intensiv- oder Wachstation überwacht werden, besonders wenn noch weitere Begleiterkrankungen wie bei Herrn Selbmann vorliegen.

 

Ein kleines Ulkus mit großer Wirkung

So reserviert Dr. Möller rechtzeitig vor der ÖGD ein Bett auf der Intensivstation. Danach transfundiert er bereits vor der Untersuchung zwei Blutkonserven, da der Hämoglobin-Wert von Herrn Selbmann mit 8,3 g/dl sehr niedrig ist, er kollabiert war und zudem durch den Herzinfarkt kardial vorbelastet ist. Bei der ÖGD passiert Dr. Möller mit dem Endoskop zuerst den Pylorus, um das Duodenum bis zum absteigenden Schenkel darzustellen. Hier erkennt er eine verstärkte Zeichnung des Gefäßnetzes, was auf eine oberflächliche Entzündung der Schleimhaut (Duodenitis) hinweist. Ein Ulkus oder eine frische Blutung kann Dr. Möller nicht erkennen. Danach inspiziert er sorgfältig den Magen. Im Magenfundus findet er ein kleines Ulkus, auf dessen Grund ein Gefäßstumpf zu erkennen ist. Stefanie Bauer, die die ganze Untersuchung über einen Bildschirm verfolgt, erinnert sich an unzählige Multiple-Choice-Fragen: Die Aktivität gastrointestinaler Blutungen wird nach der so genannten Forrest-Klassifikation eingeteilt. Bei Herrn Selbmann handelt es sich also um ein so genanntes FIIa-Ulkus. Das heißt man sieht einen sichtbaren Gefäßstumpf ohne aktive Blutung. Dr. Möller hat die Blutungsquelle gefunden! Zwar blutet es zurzeit nicht, dennoch ist das Risiko einer Rezidivblutung mit ca. 12% sehr hoch.

 

Kochsalz und Adrenalin, Fibrin oder Clip

Hauptsache, die Blutung steht

Um dieses Risiko zu verringern, versucht Dr. Möller nun, das Ulkus mit einem Gemisch aus Kochsalz und Adrenalin zu unterspritzen, um den Gefäßstumpf zu komprimieren. Bei oberen gastrointestinalen Blutungen wird außer der klassischen Methode mit Kochsalz und Adrenalin häufig zusätzlich Fibrinkleber eingesetzt: Hierzu spritzt der Untersucher Fibrinkleber unter die Schleimhaut in die Wand des Darmes neben den Gefäßstumpf, wodurch das Gefäß durch den festen Fibrinpfropf komprimiert wird. Alternativ kann man den Gefäßstumpf mit einem endoskopisch aufgesetzten Clip komprimieren oder elektrisch koagulieren. Kann man die Blutung trotz moderner endoskopischer Verfahren nicht stillen, muss der Patient notfallmäßig operiert werden. Dabei übernäht der Chirurg das Ulkus mit mehreren Stichen.

Blutende Ösophagus- oder Fundusvarizen werden entweder mechanisch mittels einer Gummibandligatur oder medikamentös, beispielsweise mit Aethoxysklerol®, sklerosiert. Wenn der Patient massiv aus Varizen blutet, kann die Blutung unter Umständen nur noch mit einer Ballontamponade gestillt werden. Dabei wird ein Ballon am Ende einer Sonde mit einem Druck von ca. 40 mmHg aufgefüllt. Lässt sich auch damit die Blutung nicht stillen, kann versucht werden, die Blutung mittels eines so genannten TIPS-Shunts (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent) zu stillen: Hierbei wird über die V. jugularis ein Katheter vorgeschoben und ein Stent so im Leberparenchym verankert, dass eine Verbindung zwischen Lebervenen und einem großen Pfortaderast besteht. Darüber hinaus gibt es operative Möglichkeiten, die Pfortader zu entlasten und die Leber zu umgehen, beispielsweise mittels eines splenorenalen oder mesokavalen Shunts. Diese Eingriffe sind allerdings mit einem hohen Risiko behaftet und werden nur durchgeführt, wenn sich die Blutung mit allen anderen Mitteln nicht stillen lässt.

 

Endoskopischer Verbandswechsel am nächsten Morgen

Zum Glück ist der Befund bei Herrn Selbmann nicht so dramatisch: Dr. Möller gelingt die Unterspritzung des Ulkus ohne Probleme. Der 82-Jährige hat die Untersuchung den Umständen entsprechend gut überstanden. Nach der Endoskopie wird er zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt und bekommt zur Säureblockade einen Protonenpumpenblocker. Er bleibt Hb- und kreislaufstabil über Nacht. Am nächsten Tag führt Dr. Möller einen so genannten "endoskopischen Verbandswechsel" durch: In dieser Kontrollendoskopie wird das Geschwür erneut beurteilt und gegebenenfalls noch einmal unterspritzt, bis das Ulkus ein Stadium Forrest IIc oder III erreicht hat und sich damit in Abheilung befindet bzw. das Rezidivblutungsrisiko geringer ist. Dr. Möller ist beruhigt: Er sieht während der ÖGD bei seinem Patienten keinen Hinweis auf eine erneute Blutung.

Frau Selbmann ist immer noch erschrocken von der aufregenden Nacht. Dennoch ist sie froh, dass es ihrem Mann wieder besser geht und alles so glimpflich verlaufen ist. In der Zukunft wird sie streng darauf achten, dass Herr Selbmann nicht nur die Tabletten für sein Herz einnimmt, sondern auch die Medikamente zum Schutz für den Magen.

Dr. Kerstin Oestreich ist Fachärztin für Chirurgie und absolviert zurzeit eine Weiterbildung zur plastischen Chirurgin.

 

Endoskopische Fotos einer arteriellen Blutung

 

Abb. 1: Arterielle Sickerblutung (Forrest Ib) aus einem Ulkus an der kleinen Kurvatur des Magens

 

Abb. 2: Spritzende arterielle Blutung aus einem großen, polypösen Magenkarzinom während der endoskopischen Untersuchung

 

Abb. 3: Entstehung von Ösophagusvarizen: Bei chronischen Lebererkrankungen wie Zirrhose staut sich das Blut in der Pfortader und gelangt über die Vv. gastricae in die Venen des Ösophagus. Diese sind in der Endoskopie als bläuliche Vorwölbungen unter der Mukosa erkennbar.

 

Bildquellen:

Abb. 1: Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Meier-Willersen, St. Vincentius-Krankenhaus, Speyer

Abb. 2, 3: F. E. Silverstein, G. Tytgat, Praxis der gastroenterologischen Endoskopie, Thieme Verlag 1999

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