• Bericht
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  • Dr. med. Gunther Michel, G. Sideras
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  • 04.12.2006

Verletzung durch Feuerwerk

Zur Jahrtausendwende haben die Deutschen 270 Millionen Mark in die Luft geschossen. Während viele ausgelassen Silvester feiern, betrachten die Dienst habenden Chirurgen das Feuerwerk eher skeptisch. Denn eins ist sicher: Jedes Jahr verletzen sich nicht wenige mit Knallkörpern, sei es selbstverschuldet, sei es durch minderwertige Feuerwerksware. Sie bereiten den Ärzten mitten in der Silvesternacht erhebliche Arbeit und stellen einen volkswirtschaftlichen Schaden dar.

Dr. Gunther Michel berichtet von einem Patienten, der einen Böller nicht rechtzeitig wegwerfen konnte.

Die Jahreswende war geschafft. Eine Stunde war das neue Jahr alt, und der Dienst habende Assistenzarzt Dr. Möller war glücklich, dass trotz farbenfrohem und lautstarkem Feuerwerk, das er vom Klinikdach aus bewundert hatte, keine Notfälle bei ihm eingetroffen waren. "Offenbar sind die Leute klüger geworden", dachte er. Denn bisher hatte er noch keinen einzigen Jahreswechsel erlebt, an dem nicht mindestens eine Kracherverletzung, und sei sie noch so geringfügig, eine notfallmäßige Behandlung erforderlich gemacht hätte. Er hätte seinen positiven Gedanken noch weiter nachgehangen, hätte nicht plötzlich sein Funk gepiept. Die Telefonzentrale meldete sich: "Ich habe die Feuerwehr in der Leitung..." In dem Augenblick wurde dem Arzt klar, dass sich diese Welt nie ändern wird.

 

Überraschend: kein Jugendlicher

Etwa 15 Minuten später traf die Feuerwehr mit dem Notarzt und dem Verletzten ein. Der Notarzt berichtete: "Es handelt sich um eine schwere Kracherverletzung der linken Hand bei einem 55-jährigen Mann. Der Unfall ereignete sich kurz nach Mitternacht. Wir sind zunächst bei anderen Krankenhäusern gewesen, die waren aber bereits voll belegt oder haben diese schwere Verletzung abgelehnt. Deshalb kommen wir erst jetzt." Tatsächlich stammte der Patient aus der 20 km entfernten Nachbarstadt, wie Dr. Möller bei einem Blick auf das Datenblatt feststellte. Dass er nicht jugendlichen Alters war, überraschte Assistent und Krankenschwestern. Denn Feuerwerkskörper verletzen meist Halbwüchsige, weil diese oft leichtsinnig mit ihnen umgehen.

 

Zu früh explodiert

Der Verletzte verhielt sich gefasst und diszipliniert. Der Notarzt hatte bereits eine Infusion inklusive Analgetikum angelegt, so dass der Patient nicht in einen Schockzustand gleiten konnte und seine Schmerzen halbwegs erträglich waren. Die Krankenschwestern hatten dem Patienten mittlerweile aus seinen blutverschmierten Kleidern herausgeholfen und ihn in ein Bett gelegt. Nun hatte der Arzt Gelegenheit, die Anamnese zu erheben und eine erste Wundexploration durchzuführen. Folgendes hielt er fest: Der 55-jährige Herr S., der selbstständig tätig war und Frau und zwei gesunde Kinder hatte, war arterieller Hypertoniker und Raucher. Bisher war er nur wegen seines Bluthochdrucks in medizinischer Behandlung gewesen.

Heute Nacht hatte er beim großen Feuerwerk zum Jahreswechsel Knallkörper gezündet; darunter auch einige aus dem "Osten", also offenbar Böller, die nicht den EU-Sicherheitsnormen entsprachen. Einer davon war in seiner Hand explodiert, bevor er ihn wegwerfen konnte. Nach der Explosion habe er die blutende Hand komprimiert, damit er nicht zu viel Blut verliere - er kenne sich aus, sei bei der Bundeswehr gewesen. Der Notarzt sei von Freunden gerufen worden. Wie der Arzt richtig vermutete, hatte der Patient noch vor etwa einer Stunde gegessen und getrunken. Schließlich war Silvester.

 

Hand in Fetzen

Nun beschäftigte sich der Assistenzarzt mit dem Lokalbefund: Er wickelte den erheblich durchgebluteten Verband ab und bekam eine große, die gesamte Handdicke umfassende Defektwunde des Hypothenars zu sehen, die palmar betont war. Der Hypothenar fehlte zu ca. 2/5. Der Arzt hatte freie Sicht auf frakturierte Metacarpalia IV und V. Die Beugesehnen des Kleinfingers hingen noch distal. Man konnte es als eine Teilamputation des Kleinfingerballens bezeichnen. Zurzeit bestand keine relevante akute Blutung. Die aktive Beweglichkeit in Ringfinger und Kleinfinger war aufgehoben. Auch die Sensibilität im kleinen Finger fehlte, seine Durchblutung war grenzwertig schlecht. Blutdruck und Puls waren den Umständen entsprechend: 160/100 mmHg bei 110 Schlägen pro Minute. Nach einer vorsichtigen Säuberung der Wunde legte der Arzt wieder einen Verband an. Danach nahm er Blut ab und ließ die wichtigsten Laborparameter für die anstehende Notoperation bestimmen. Um die Schmerzen weiterhin zu kontrollieren, erhielt der Patient Metamizol und Tramadol als Analgetika, nicht ohne dass der Arzt sich vorher vergewissert hatte, dass keine Unverträglichkeiten auf diese Medikamente bei dem Verletzten bekannt waren.

 

OP noch in der Nacht

Nun begann für Dr. Möller die Phase intensiver Koordination aller Beteiligten: Er musste den Dienst habenden Oberarzt verständigen und mit ihm den weiteren Verlauf besprechen. Der Oberarzt gab Anweisung zur unverzüglichen OP-Vorbereitung. Nicht zuletzt wies er den Assistenzarzt darauf hin, dass eine schriftliche OP-Einwilligung vorliegen muss, trotz Notfall; solange ein Patient nicht bewusstlos ist, ist dies in Deutschland zwingend erforderlich. Danach mussten Anästhesie und die OP-Schwester über den unmittelbar anstehenden Noteingriff unterrichtet werden. Die OP-Schwester wurde kurzerhand aus der familiären Silvesterfeier heraustelefoniert und war 30 min später einsatzbereit.

Die Anästhesistin sah nach der Anamnese für die Narkose keine absoluten Kontraindikationen, obwohl der Patient noch vor kurzem gegessen und (Alkohol) getrunken hatte. Es handelte sich schließlich um einen erheblichen Notfall mit vitaler Gefährdung der verletzten Hand.

Nach der OP-Aufklärung von Herrn S. konnte sich der Assistenzarzt erst einmal für 30 Minuten zurücklehnen und das Geschehene durchdenken: Bis jetzt war alles planmäßig gelaufen, und die OP konnte kommen. Zwischendurch gaben die Nachtschwestern mehrfach Auskunft über den Zustand des Verletzten: Die Schmerzen ließen nach, der Blutdruck fiel leicht, "alles okay". Auch die mittlerweile zur Verfügung stehenden Laborwerte zeigten praktisch keine pathologischen Veränderungen. Es ließ sich lediglich eine milde hämorrhagische Anämie mit einem Hämoglobin-Wert von 13,1 g/l erkennen.

 

Fixation mit Kirschner-Drähten

Eine dreiviertel Stunde später begann die Notoperation: Unter der Narkose konnte eine genauere Wundexploration vorgenommen werden. Sie bestätigte im Wesentlichen die präoperativ erhobenen Befunde. Der Operateur säuberte die Verletzung zunächst gründlich und schnitt die Wundränder und den Wundgrund im Gesunden aus (Débridement). Dadurch lässt sich die Gefahr einer Wundinfektion minimieren. Danach reponierte der Chirurg die Mittelhandknochen und fixierte sie mit Spickdrähten, so genannten Kirschner-Drähten. Diese Drähte sind bei einer Osteosynthese am schonendsten für die Weichteile. Abschließend bedeckte der Operateur die Wunde mit feuchten Kochsalzkompressen und legte eine Kunststoffschiene an. Damit war der Noteingriff beendet, Durchblutung und Infektionsprophylaxe waren gesichert. Der Patient erhielt zudem noch ein systemisches Cephalosporin, um auch postoperativ eine wirksame Infektbekämpfung zu gewährleisten.

 

Amputation oder Lappenplastik?

Am Tag darauf wurde ein Verbandswechsel durchgeführt, den der Patient recht gut tolerierte. Dabei besprach der Chirurg das weitere Vorgehen. Bei derartigen Verletzungen stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, um die Hand dauerhaft zu versorgen. Bei der Entscheidung bezieht man den Patientenwunsch, seinen Beruf und die zu erwartende Compliance ein. Die einfachste Lösung ist die Amputation der ulnaren Strahlen 4 und 5 ? die "klassische Versorgung" solcher Verletzungen. Alternativ dazu gibt es aufwendige, plastisch-chirurgische Methoden, die so genannten Lappenplastiken, und zwar lokale Lappen und Fernlappen, entweder gestielt oder als freier Gewebetransfer; eine alleinige Hauttransplantation zur Defektdeckung würde nicht ausreichen. Ein Lappen im plastisch-chirurgischen Sprachgebrauch (englisch: flap) bezeichnet ein Transplantat mit Gefäßstiel zur Defektdeckung oder Formwiederherstellung; seit man Gewebe auch ohne fixen Gefäßstiel mit mikrochirurgischer Anastomosierung transferieren kann, gibt es auch so genannte freie Lappen.

Bei der Diskussion des Falles von Herrn S. unter Chefarzt und Oberärzten entschied man sich für den so genannten dorsalen Ulnarislappen nach Becker und Gilbert: Es handelt sich um einen adipokutanen bzw. fasziokutanen, an der A. ulnaris dorsalis gestielten Lappen, der sich für Defekte im Mittelhandbereich gut eignet. Ist das Hauptgefäß dieses Lappens durch den Unfall nicht beschädigt, erreicht man einen suffizienten Defektverschluss mit guter Durchblutung. Dies ist wichtig für die Infektsanierung und Frakturheilung. Die Plastik sorgt für einen ausreichenden Weichteilmantel, der funktionell bedeutsam ist und die Hand belastbarer macht. Der Hebedefekt an der Entnahmestelle - also die Wunde, die dort zurückbleibt - ist gering. Gewebe, das man an der Entnahmestelle des Lappens nicht primär verschließen kann, wird mit Spalthaut bedeckt. Außerdem werden bei dieser Operation die Frakturen der Mittelhand wenn nötig per Osteosynthese nochmals stabilisiert.

 

Glück gehabt!

Diese Operation konnte bei Herrn S. planmäßig durchgeführt werden. Die ersten postoperativen Tage waren noch von Schwellungen und Zirkulationsstörungen im venösen Schenkel gekennzeichnet, die aber durch konsequentes Hochlagern und eine dreitätige Therapie mit 10%iger Hydroxyethylstärke (HAES®) i.v. als Rheologikum kontinuierlich abklangen. Auch die antibiotische Therapie wurde fortgeführt.

Als Herr S. 14 Tage später aus der stationären Behandlung entlassen wurde, waren Lappen und Spalthaut gut verheilt. Der Patient musste allerdings noch für einige Wochen die Unterarmschiene tragen, da Kirschner-Drähte per se nicht übungsstabil sind. Die Schiene wird auf das absolut erforderliche Mindestmaß reduziert, um nicht durch Immobilisation eigentlich unbeteiligte Handanteile unnötig zu beeinträchtigen. Nach der Frakturheilung wird Herr S. für eine ausgiebige stationäre Physiotherapie nochmals in die Klinik müssen, um die möglichst weitgehende Gebrauchsfähigkeit der verletzten Hand zu erlangen. Ein erheblicher Funktionsdefizit war trotz allem absehbar.

Herr S. war in guter Stimmung, als er die Klinik verlassen konnte: "Hauptsache, die Finger sind dran", meinte er. Dass er sich durch Leichtsinn einen schweren Schaden zugezogen hatte, war ihm klar. Er hoffte, dass seine Kinder daraus lernen würden. Beruflich brauchte er glücklicherweise keine wesentlichen Nachteile zu befürchten, da er ausschließlich am Schreibtisch tätig war.

Auch der Assistent hatte einiges gelernt. Nicht nur eine wichtige plastisch-chirurgische Methode an der Hand, sondern auch, dass Neujahr Feiertag ist für die einen, und Werktag für die anderen.

Infos über den Autor

Dr. Gunther Michel ist Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie und niedergelassen in Essen in der Praxis am Stadtgarten. Sein heutiger Tätigkeitsschwerpunkt ist die Ästhetische Chirurgie und Kosmetische Medizin.

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