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  • Fotos und Text: Dr. Hanno Nieß, Dr. Michael Thomas
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  • 30.03.2015

OP-Techniken: Hemikolektomie

Wer lebenslang viel rotes Fleisch ist, Gemüse meidet und zudem Baguette körnigem Schwarzbrot vorzieht, hat ein hohes Risiko an diesem Tumor zu erkranken: Kolon-Ca. Wie bei vielen Krebsarten ist auch der Dickdarmkrebs keineswegs ein Todesurteil. Wenn er früh erkannt wird, kann man ihn durch eine kurative OP heilen. Unsere Autoren erklären Schritt für Schritt die wichtigsten Stationen dieses recht umfangreichen Eingriffs.

 

Grafik Mensch/Darm - Foto: ag visuell - Fotolia.com

Ohne den Darm geht nichts. Daher sollte man schnell handeln, wenn man am Darm erkrankt. Foto: ag visuell - Fotolia.com

 

Eigentlich hielt Bastian V. (Name von der Redaktion geändert) wie die meisten Menschen, nicht viel von Arztbesuchen. Besonders dann nicht, wenn man eigentlich gar nicht krank ist, sondern nur zur Vorsorgeuntersuchung gehen soll. Überrascht stellte der 54-jährige dann aber fest, dass im Fernsehen sogar einige seiner sportlichen Idole davon erzählten, wie wichtig das sei und dass es zu den schönsten Liebesbeweisen zähle, wenn man seinen Partner zur Darmkrebsvorsorge schickt.

Nachdem er und seine Frau dann auf einer Informationsveranstaltung auch noch die „Faszination Darm im größten begehbaren Darmmodell Europas“ erlebt hatten, beschlossen sie, sich gegenseitig zum Hausarzt zu schicken, um ihn auf dieses Thema anzusprechen.

Dieses Gespräch lag nun keine vier Wochen zurück und in der Zwischenzeit war so viel passiert: Bei der Ehefrau von Herrn V. war alles in Ordnung gewesen. Aber bei ihm selbst hatte die Koloskopie einen sehr beunruhigenden Befund ergeben. Nach einigem Warten auf den histopathologischen Befund war klar: Er hatte tatsächlich Dickdarmkrebs. Gestern hatte man ihn nun endlich operiert und dabei die Hälfte seines Dickdarms entfernt –inklusive des darin befindlichen, bösartigen Tumors, von dem er bis vor vier Wochen nichts gewusst und nie etwas gemerkt hatte.

 

Darmkrebs: erst still, dann tödlich

Das Kolonkarzinom ist – zusammen mit dem Rektumkarzinom – die zweithäufigste Krebserkrankung und krebsbedingte Todesursache der westlichen Welt. In Deutschland erkranken jedes Jahr 60.000–70.000 Menschen, weltweit sind es ca. 1 Million. In westlichen Industrieländern ist die Erkrankungsrate im Vergleich zu weniger entwickelten Ländern um ein Vielfaches höher und sie ist in den letzten Jahrzehnten in Deutschland sogar noch gestiegen. Ein wichtiges Kriterium für die Empfehlungen zur Früherkennung der Kolonkarzinome ist die Beobachtung, dass 90% aller Kolonkarzinome ab dem 50. Lebensjahr auftreten.

In jüngerem Alter liegt die Ursache des Tumors meist in Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Kolonkarzinome einhergehen. Zu diesen Risikoerkrankungen zählen erbliche, wie die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) und das hereditäre nichtpolypöse Kolonkarzinom (HNPCC), sowie die chronisch entzündliche Darmkrankheit Colitis ulcerosa. Fehlen diese Erkrankungen, werden ab dem 50. Lebensjahr regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen empfohlen. Diese beinhalten die jährliche Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut (Hämokulttest) und eine endoskopische oder virtuelle, d.h. per Computertomografie durchgeführte Koloskopie (alle zehn Jahre bei unauffälligem Befund).

Entscheidend für die Prognose des Kolonkarzinoms ist – wie bei den meisten Tumorerkrankungen –, dass die Krankheit früh erkannt wird. Je niedriger das Stadium nach UICC (Tabelle 1), desto länger leben die Betroffenen. Die Patienten klagen meist erst in fortgeschrittenen Stadien über klinische Symptome wie Blut- oder Schleimbeimengungen im Stuhlgang, unspezifische Bauchschmerzen oder paradoxe Diarrhöen (abwechselnde Obstipationen und Diarrhöen). Umso wichtiger, aber auch schwieriger, ist es daher, der Bevölkerung zu vermitteln, dass die Vorsorgeuntersuchungen unabhängig von der Existenz körperlicher Beschwerden durchgeführt werden müssen.

Die chirurgische Resektion des Kolonkarzinoms ist die einzig kurative Therapieoption bei dieser Erkrankung. In palliativen Situationen, z.B. bei nicht resezierbaren Leber- und Lungenmetastasen oder bei einer Peritonealkarzinose, kann dennoch eine chirurgische Therapie notwendig werden. Dies ist dann der Fall, wenn der Tumor zu Komplikationen wie Blutung und Darmverschluss führt. Hier ist allerdings das Ausmaß der Operation möglichst gering zu halten; eine Heilung von der Tumorerkrankung ist nicht mehr möglich und die onkologische Therapie ist in diesen Fällen die Chemotherapie. Eine typische palliative Operation ist z.B. die Anlage eines Anus praeter oralseitig eines durch den Tumor stenosierten Darmabschnitts.

 

OP Technik: „no-touch“ ist Standard

Vor der OP wird in einer Koloskopie die Lokalisation des Tumors genau dokumentiert. Daraus resultiert dann auch das operative Ausmaß der Resektion (Tab. 1). Dabei ist wichtig, dass der Operateur die Prinzipien der „no-touch-isolation“ einhält, damit intraoperativ keine Tumorzellen verschleppt werden. Deutliche onkologische Vorteile ließen sich dadurch bislang in prospektiven, randomisierten Studien zwar nicht bestätigen. Aber dieser Standard ist in der onkologischen Kolonchirurgie etabliert und wird weltweit so durchgeführt.

Zu den Prinzipien der „no-touch-isolation“ gehört, dass der Tumor intraoperativ weder palpiert noch eröffnet wird. Vor der Mobilisation des tumortragenden Dickdarmabschnittes ligiert der Chirurg die dem Dickdarmabschnitt zugehörigen Arterien und Venen zentral und setzt sie ab. So verhindert er eine hämatogene Streuung der Tumorzellen durch Manipulation des Tumors. Da die drainierenden Lymphbahnen des entsprechenden Darmabschnittes, über die eine lymphogene Aussaht der Krebszellen stattfinden kann, parallel zu den versorgenden Gefäßen laufen, werden diese durch das zentrale Absetzen der Gefäße ebenfalls frühzeitig durchtrennt.

Im nächsten Schritt verschließt der Operateur das ab- und zuführende Darmlumen zum tumorbefallenen Abschnitt. Erst nach diesen Maßnahmen wendet er sich der Resektion des tumorbefallenen Darmabschnittes zu. Das Resektionsausmaß richtet sich dabei nicht an einem intestinalen Sicherheitsabstand aus, sondern an der Größe des Darmabschnittes, der durch die unterbrochene Blutversorgung nach radikulärer Gefäßligatur entfernt werden muss.

 

Offen oder mit Spiegel?

Prinzipiell sind die meisten Eingriffe der onkologischen Kolonchirurgie auch laparoskopisch durchführbar. Allerdings beschränken sich viele Chirurgen bei den laparoskopisch assistierten Kolonresektionen auf eher kleinere und gut zugängliche Tumoren. In diesen Fällen hat sich gezeigt, dass die Laparoskopie die postoperative Morbidität reduziert – auch wenn keine Unterschiede bestehen in Punkto onkologische Radikalität, Lokalrezidive und Gesamtüberleben.

Insgesamt unterliegt die Wahl des operativen Verfahrens zum größten Teil den persönlichen Erfahrungen und Vorlieben des Operateurs sowie ökonomischen Argumenten: Die Kosten der laparoskopischen Kolonresektion sind durch die speziellen Instrumente und längere OP-Zeit teurer als das offene Vorgehen. Ob dieser höhere Kostenaufwand durch die gesparten Kosten bei kürzeren Liegezeiten wieder ausgleichen wird, ist unklar.

 

Der Eingriff

Als „einfachste“ onkologische Kolonentfernung gilt die „Hemikolektomie rechts“. Hierzu wird der Patient einfach auf den Rücken gelagert. Sollte das linke Hemikolon betroffen sein, ist eine Steinschnittlage anzustreben, um gegebenenfalls Zugriff auf das Rektum zu haben. Die Patienten erhalten vor Setzen des Hautschnittes eine intravenöse Antibiose. Das ist deswegen wichtig, weil in der Darmchirurgie das Risiko der bakteriellen Kontamination des Situs durch Eröffnung des Darms im Vergleich zu anderen operativen Eingriffen erhöht ist.

In unserer Klinik wird für Hemikolektomien die mediane Laparotomie als Zugangsweg der Wahl verwendet. Paramediane und quere Laparotomien sind jedoch ebenso möglich. Nach Eröffnung der Bauchhöhle inspiziert der Operateur zunächst den Situs. Wenn er eine Peritonealkarzinose ausschließen kann und auch ansonsten Operabilität des Patienten besteht, kann die eigentliche OP durchgeführt werden.

  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb.1: Die OP beginnt mit der Eröffnung der Bauchhöhle durch eine mediane Laparotomie. Dabei wird der Nabel links umschnitten.

     
  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 2.1: Zunächst wird der gesamte Dünndarm nach Auffälligkeiten, wie eine Peritonealkarzinose abgetastet. Anschließend palpiert der Operateur die Leber zum Ausschluss einer Metastasierung in diesem Bereich.

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    Abb. 2.2: Das Dünndarmpaket wird in ein Bauchtuch gepackt und in den linken Situs verlagert. Das Colon transversum wird nach kranioventral aufgespannt und das Omentum majus ebenfalls nach kranial aus dem Situs herausgeschlagen.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 3: Nach Mobilisation des aufsteigenden Kolons in der gefäßfreien Schicht vor der rechten Niere, präpariert der Operateur das Duodenum vom Mesocolon ascendens und der Mesenterialwurzel ab.

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    Abb. 4: Abgangsnah werden die A. und V. ileocolica sowie die A. und V. colica dextra unter Setzung von Overholt Klemmen abgesetzt. Die Gefäßstümpfe werden mit Durchstechungsligaturen aus nicht resorbierbarem Fadenmaterial versorgt.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 5: Die Resektionsgrenzen werden auf dem Mesokolon transversum festgelegt. Es wird eine oberflächliche, radiäre Linie, beginnend an der zentralen Absetzungsstelle der Gefäße bis zur Resektionsgrenze am Colon transversum, mit dem Elektrokauter gezogen.

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    Abb. 6: Nun erfolgt die Durchtrennung des Mesokolon transversum mit Overholt Klemmen und Ligaturen entlang der gezogenen Linie.

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    Abb. 7: Das Colon tranversum wird nun leicht aboral der demarkierten Resektionsgrenze mit dem linearen Stapler (GIA) durchtrennt und somit gleichzeitig verschlossen.

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    Abb. 8: Das terminale Ileum wird 5-10 cm vor der Bauhin’schen Klappe, ebenfalls unter Mitnahme des Mesos auf gleiche Weise durchtrennt.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 9: OP-Präparat nach Hemikolektomie rechts.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 10: Die abgesetzten Darmenden, die nach Entfernung des Tumorpräparats im Situs verbleiben, werden mit einer händisch angelegten, fortlaufenden Naht übernäht. Nach Blutstillung im Resektionsbereich wird mit der Rekonstruktion der Darmpassage begonnen.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb.11: Hierzu wird das abgesetzte Ende des Ileums an das abgesetzte Colon transversum approximiert und mit Bauchtüchern umlegt. Die erste Reihe der Hinterwand der Anastomose wird nun in Einzelknopftechnik vor Eröffnung der Darmlumina genäht.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 12: Anlage der Seit-zu-Seit Anastomose. Hierzu wird der Dünndarm und das Colon 2-3 cm vor dem blinden Ende über eine Länge von ca. 5 cm eröffnet. Der Darminhalt wird herausgesaugt und das Darmlumen mit in Aseptikum getränkten Tupfern gereinigt.

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    Abb. 13: Die Standard-Anastomosentechnik in unserem Haus ist nach vorgelegter Hinterwand in Einzelknopftechnik nun eine fortlaufende Naht mit resorbierbarem, monofilem Faden (z.B. Maxon® der Stärke 4-0) ...

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas
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    Abb. 14: Nach Komplettierung der Hinterwandnaht kann der Faden entweder mit sich selbst oder mit einem vorgelegten Haltefaden verknotet werden.

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    Abb. 15: Anschließend macht der Operateur mit der Naht der Vorderwand weiter. Diese wird in der Regel „extramukös“, d.h. ohne Stechen der Mukosa, vollzogen.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 16: Ist die Naht fertig, kann der Faden ebenfalls verknotet werden und die Anastomose ist komplett. Zur Testung der Durchgängigkeit kann die Daumen-Zeigefinger Probe vollzogen werden.

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    Abb.17: Der Operateur verschließt den Mesenterialschlitz fortlaufend, um innere Hernien zu vermeiden.

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  • Hemikolektomie - Fotos: Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas

    Abb. 18: Nach der Fasziennaht kommt die Subkutannaht, dann der Hautverschluss – hier mit einer Klammernaht.

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Nach der OP

Die OP hat Bastian V. gut überstanden. Er hat Glück, dass bei ihm die Lymphknoten nicht betroffen sind und der Krebs noch nicht auf andere Organe übergegangen ist. Wäre dies der Fall gewesen, hätten wir ihm eine adjuvante Chemotherapie (Oxaliplation, 5-Fluorouracil und Folinsäure) empfohlen, um im Körper noch vorhandene Krebszellen abzutöten. Bei Patienten, denen auf Grund der Tumorgröße ein Darmverschluss droht, wird ein Anus praeter gelegt.
Für Bastian V. ist es nun besonders wichtig, regelmäßig zur Nachsorge zu gehen, um ein Rezidiv schnell zu erkennen. Der Arzt kontrolliert dabei den Tumormarker CEA (carcino-embryonales Antigen) und untersucht per Ultraschall und Röntgenbild den Thorax auf Metastasen. Da bei Bastian V. der Tumor recht schnell entdeckt wurde, hat er große Chancen, Tumorfrei zu bleiben.

 

Tabelle 1:

  • Bei Tumoren im Zökum und Colon ascendens wird eine Hemikolektomie rechts durchgeführt. Hierbei müssen die A. und V. ileocolica und A. und V. colica dextra durchtrennt werden (Abb. 4a). Rekonstruiert wird die Darmpassage durch eine Ileotransversostomie.
  • Bei Tumoren im Colon descendens und proximalem Colon sigmoideum wird eine Hemikolektomie links durchgeführt. Die zu durchtrennenden Gefäße sind die A. und V. mesenterica inferior. Nach Anlage einer Transversorektostomie ist die Darmpassage wieder hergestellt.
  • Bei Sitz des Tumors in Richtung einer der Flexuren bzw. in einer der Flexuren wird eine erweiterte Hemikolektomie links bzw. rechts durchgeführt. Hierbei wird die oben beschriebene einfache Hemikolektomie durch die Mitnahme der A. und V. colica media erweitert. Rekonstruiert wird entsprechend durch eine Ileotransversostomie oder eine Transversorektostomie.
  • Nur bei den seltenen Tumoren, die genau in der Mitte des Colon transversum liegen, kann eine Transversumresektion diskutiert werden. Hierbei müssen die A. und V. colica media radikulär durchtrennt werden. Anschliessend wird eine End-zu-End Anastomosierung der Colonabschnitte durchgeführt. Von vielen Operateuren wird aus technischen Gründen in diesen Fällen jedoch die erweiterte Hemikolektomie bevorzugt.

 


Autoren:

Dr. Hanno Nieß und Dr. Michael Thomas
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Thoraxchirurgie Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern

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