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  • Prof. Dr. Eckart Haneke
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  • 22.08.2014

Blickdiagnostik: Nagelveränderungen

Kaum ein Mediziner nimmt sich die Zeit, die Fuß- und Fingernägel seiner Patienten genau zu betrachten. Dabei gibt es dort viel zu sehen! Prof. Dr. Eckart Haneke aus Freiburg, erklärt dir die wichtigsten Nagelerkrankungen und gibt Tipps, wie du sie unterscheiden kannst.

 

Eine ganze Industrie lebt von schönen Fuß- und Fingernägeln: Auf Nagel-Messen führen Nail-Designer „Nail-Art“-Wettbewerbe durch und geben Kurse in Nagel-Modellage. Was Mediziner an Patientenfüßen und -händen sehen, ist dagegen oft wenig glamourös. Hinschauen lohnt sich trotzdem: Krankhafte Veränderungen sind dort häufig und können Hinweise auf Erkrankungen des gesamten Körpers geben.

 

Hyphen und Sporen

der dorsale Epidermisbereich zwischen Fingerbeere und Nagelbett. Je nach Infektionsweg und der hauptsächlich betroffenen Struktur unterscheidet man verschiedene Onychomykosetypen. Ihre Erreger haben klangvolle Namen: Am wichtigsten sind Dermatophyten, allen und Aspergillusarten.

 

Klinisch erscheint bei der distalen subungualen Onychomykose (Abb. 1) – egal, wer der Erreger ist – eine verdickte Hornschicht im Nagelbett unter dem Nagel. Ungeheure Pilzmengen finden sich hier auf kleinstem Raum zusammengepresst. Der Nagel löst sich bald vom Nagelbett ab (Onycholyse). Manchmal sieht man einen gelblichen Streifen, der sich keilförmig Richtung proximaler Nagelwall verjüngt (Abb. 2). Er besteht aus dickwandigen, großen Pilzsporen und kurzen Hyphen; wegen der enormen Erregeranzahl wird dieses Phänomen auch als Dermatophytom bezeichnet. Je länger die Infektion dauert und je mehr sie sich ausdehnt, umso gelblicher, undurchsichtiger, glanzloser und brüchiger wird die Nagelplatte.

 

Bei der proximalen subungualen Onychomykose (Abb. 3) dringt die Infektion vom Nagelhäutchen, (Cuticula) an der Unterseite des proximalen Nagelwalls in Richtung Matrix vor. Wenn sie diese erreicht, kann der Pilz einerseits mit dem wachsenden Nagel schnell weiter nach distal vordringen. Andererseits werden auch Pilzelemente in den sich neu bildenden Nagel eingeschlossen. Im wachsenden Nagel gelangen auch sie weiter nach distal. Die Pilze in der Nagelplatte lassen den Nagel weißlich erscheinen.

 

Alle Formen können sich zur totalen dystrophischen Onychomykose entwickeln (Abb. 4): Es wird kein richtiger Nagel mehr gebildet – das Nagelbett bedecken nur noch unregelmäßige Hornmassen.

 

Trotz der Medikamente, die im Labor eine ausgezeichnete Wirksamkeit zeigen, ist die Therapie der Onychomykosen noch immer schwierig und langwierig, nicht selten bleibt sie erfolglos. Am wirksamsten ist die Kombination von oralem Terbinafin und antimykotischem Lack, etwa Amorolfinlack. 

 

Diatale subunguale Onychomykose – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 1: Distale subunguale Onychomykose: Die subunguale Hyperkeratose ist sehr ausgeprägt, der Nagel stark verdickt.

 

„Dermatophytom“ bei distaler subungualer Onychomykose – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 2: Ein „Dermatophytom“ bei distaler subungualer Onychomykose. Der gelbe Streifen entspricht zusammengepressten Pilzmassen.

 

Proximale subunguale Onychomykose – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 3: Proximale subunguale Onychomykose: Charakteristisch ist die weiße Farbe der Nagelplatte – die Pilzdurchsetzung führt zum Milchglaseffekt.

 

Totale dystrophische Onychomykose – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 4: Totale dystrophische Onychomykose: Hier primär bei chronischer mukokutaner Candidose. Alle Formen der Onychomykose können so enden. 

 

Onychomykose versus Nagelpsoriasis

Tab. 1: Eine Onychomykose muss unbedingt von einer Nagelpsoriasis unterschieden werden – die Therapie ist grundverschieden.

   Onychomykose  Psoriasis
 Häufigkeit Ca. 30 Prozent der Bevölkerung, insbesondere bei älteren Menschen Ca. 2 Prozent der Bevölkerung, davon haben 50–90 Prozent Nagelveränderungen
 Erreger Dermatophyten > Hefen > Schimmelpilze; oft bakterielle Kontamination Bakterien und Pilze häufig nachweisbar, aber nicht ursächlich
 Klinik Sehr variabel: subunguale Hyperkeratose, Onycholyse, Verfärbung, Abbrechen, Nageldystrophie Selten: grübchenartige Einsenkungen, parunguale Schwellung bei primärer Schimmelpilzonychomykose Sehr variabel: Grübchen > Verfärbung > Onycholyse > Ölflecken > subunguale Hyperkeratose Selten: Splitterblutungen, Leukonychie, parunguale Schwellung, Paronychie
 Begleiterkrankungen Meist Tinea pedum Meist Psoriasis der Haut
 Therapie Topische und systemische Antimykotika  Topische und systemische Antipsoriatika

 

Pits und Ölflecke

Onchymykose und Psoriasis können sich klinisch und sogar histologisch sehr ähneln. Ihre Therapie ist jedoch grundverschieden, deshalb ist die exakte Diagnose sehr bedeutsam. Mindestens 90 Prozent der Psoriatiker haben einmal im Leben einen Nagelbefall. Die häufigsten Veränderungen sind kleine Einsenkungen der Nageloberfläche, die psoriatischen Grübchen (Abb. 6). Sie entstehen durch kleinste Psoriasisherde in der proximalen Matrixregion, die zu winzigen Parakeratosearealen an der Nageloberfläche führen. Wenn sie herausbrechen hinterlassen sie diese „Pits“. Verbleiben die Parakeratoseherde im Nagel, sind sie als gelblich-weiße Punkte sichtbar, man spricht von Tüpfelnägeln. Wenn der Psoriasisherd im Nagelbett lokalisiert ist, erscheint er als Ölfleck (Abb. 7). Die komprimierte und mit Serum durchtränkte Schuppung scheint durch den Nagel hindurch. Es sieht aus, als ob Fett auf ein Stück Papier gekommen wäre. Aus dem Ölfleck wird eine Onycholyse, wenn der Herd das Hyponychium erreicht und ein Teil der Schuppung herausbricht (Abb. 8). Differenzialdiagnostisch wichtig ist, dass der proximale Rand solch einer Onycholyse meist einen braunroten Streifen aufweist. Dieser entspricht dem Ölfleck.  

 

Kratzt man an psoriatisch verändertet Haut, kann man das das Phänomen des „blutigen Taus“ (Auspitz-Zeichen) auslösen, da unter der extrem verdünnten Epidermis erheblich erweiterte Kapillaren aufsteigen. Vergleichbare Blutungen sind auch bei der Nagelpsoriasis nicht selten. Da die Kapillaren im Nagelbett jedoch längs und parallel verlaufen, werden sie als feine Streifchen sichtbar – so genannte Splitterblutungen (Abb. 7). Wenn die Psoriasis größere Matrixareale befällt, wird kein ordentlicher Nagel mehr gebildet, es kommt zur psoriatischen Nageldystrophie (Abb. 9). Die Nagelpsoriasis ist schwierig zu therapieren, weil der bedeckende Nagel den Psoriasisherd vor der Behandlung „schützt“. Therapie- Regime, die eine gute allgemeine Wirkung auf die Psoriasis haben, sind aber oft auch hier wirksam.  

 

Nagelpsoriasis – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 6: Nagelpsoriasis: Die Makroaufnahme zeigt bei diesem Patienten neben Oberflächendefekten auch Grübchen und Tüpfel.

 

Ölflecken und Splitterblutungen – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 7: Ölflecken und Splitterblutungen bei der Psoriasis. Die Splitterblutungen entsprechen dem Phänomen des „blutigen Taus“.

 

Grübchen und psoriatische Onycholyse – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 8: Einige relativ große Grübchen und eine psoriatische Onycholyse, die charakteristischerweise einen roten Randsaum aufweist.

 

Psoriasis mit Befall der proximalen Matrix – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 9: Psoriasis mit ausgeprägtem Befall der proximalen Matrix, wodurch zahlreiche Grübchen und Oberflächendefekte entstanden sind. 

 

Reiter und Artefakt

Beim Morbus Reiter können die Nagelveränderungen denen der Psoriasis sehr ähneln. Allerdings erscheinen die Ölflecken dann eher braun, weil die Hämorrhagien ausgeprägter sind. Eine dermatologische Erkrankung, bei der auch die Nägel befallen sein können, ist der Lichen ruber planus (Abb. 10). Starke diagnostische Hinweise geben Nägel nicht selten bei internistischen Krankheiten, etwa beim Cor pulmonale (Abb. 11) oder einem Eisenmangel (Abb. 12). Allerdings: Auch Artefakte können nach einer schweren Erkrankung aussehen (Abb. 13).

 

Lichen planus der Nägel – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 10: Lichen planus der Nägel. Oft ist der proximale Anteil der Matrix befallen, was zu starker Veränderung der Nageloberfläche führt. Narbige Veränderungen sind häufig.

 

Trommelschlegelfinger mit Uhrglasnägeln – Foto: W. Siegenthaler, Differenzialdiagnose innerer Krankheiten, Thieme

Abb. 11: Wer sie einmal gesehen hat, vergisst sie nie wieder: Trommelschlegelfinger mit Uhrglasnägeln bei einem Patienten mit chronischem Cor pulmonale.

 

Abb. 12: Bei chronischer Eisenmangelanämie sind die Fingernägel dünn und brechen leicht. Außerdem haben sie Rillen und können wie Löffel gebogen sein.

 

Zurückgeschobener proximaler Nagelwall – Foto: E. Haneke, Freiburg

Abb. 13: Dieser Patient schiebt zwanghaft den proximalen Nagelwall zurück, drückt dabei sehr stark auf den neuen, noch weichen Nagel und verleiht ihm so ein waschbrettartiges Aussehen.

 

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