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  • Dr. med. Holger Hänßle
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  • 21.08.2014

Gut oder böse – das ist hier die Frage

Patienten nennen sie Leberfleck, Muttermal oder Schönheitsfleck – die Namen für die meist kleinen, bräunlichen Veränderungen auf unserer Haut klingen fast poetisch. Wenn dahinter aber ein schwarzer Hautkrebs steckt, ist es mit der Poesie vorbei. Dr. med. Holger Hänßle aus der Dermatologie der Uni Göttingen, stellt harmlose und gefährliche Male vor und erklärt, worauf Sie bei der Blickdiagnostik achten sollten.

 

An der Haut können wenige Zehntelmillimeter über viele Lebensjahre entscheiden. Wenn ein malignes Melanom nur wenig dicker wird, sinkt die statistische Überlebensrate dramatisch. Deshalb ist es so wichtig, diesen Tumor früh zu erkennen. Ärzte aller Disziplinen werden von Patienten häufig nach Pigmentmalen gefragt, da das Hautorgan so gut durch das bloße Auge zu beobachten ist. Zwar kann in zahlreichen Fällen erst der Pathologe eindeutig zwischen gutartig und bösartig unterscheiden. Die blickdiagnostischen Merkmale von Pigmentmalen sollte man trotzdem kennen.

 

Muttermale – ein Synonym für Pigmentnävi – sind eine sehr heterogene Gruppe. Um sie sinnvoll zu klassifizieren, unterscheidet man in einem ersten Schritt zwischen angeborenen und erworbenen Nävi, in einem zweiten nach der Art der Pigmentzellen (Melanozyten mit dendritischen Ausläufern oder spindelige Nävuszellen) und in einem dritten nach der Lage des Pigments (epidermal, dermal oder gemischt).

 

Mit Farbe geboren

Drei angeborene Pigmentnaevi sind klassische Blickdiagnosen: Beim Café-au-lait- Fleck handelt es sich um eine epidermale, sehr gleichmäßige Pigmentierung von der Farbe eines Milchcafés (Abb. 1). Sie wird von Melanozyten gebildet. Entartungen wurden bisher nicht beschrieben, deshalb ist bei einer solchen Läsion in der Regel die Blickdiagnostik ausreichend. Der Naevus spilus (Abb. 2) ist eine Kombination aus Café-au-lait-Fleck mit eingesprengten dunkleren Pigmentzellnestern aus spindeligen Nävuszellen. Sehr dunkle oder wachsende Pigmentinseln müssen gelegentlich exzidiert werden, um eine maligne Entartung auszuschließen. Sehr charakteristisch ist das dritte Beispiel: der Becker-Nävus (Abb. 3). Die Pigmentierung ist flächig, scharf begrenzt – und meist stark behaart. Becker-Nävi treten fast immer an der Schulter von Männern auf. Neben epidermalen und dermalen Strukturen sind hier auch Hautanhangsgebilde (Haare) einbezogen.

 

Multiple Café-au-lait Flecken - Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 1: Multiple Café-au-lait Flecken. Sie können ein Hinweis auf eine Neurofibromatose (M. Recklinghausen) sein.

Naevus spilus  – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 2: Naevus spilus. Am unteren Rand ist eine verdächtige Pigmenteinsprengung exzidiert worden, daher die Narbe.

Becker-Nävus  – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 3: Becker-Nävus mit der typischen starken Behaarung an der linken Schulter. Dieser Nävus ist oft mehr als handtellergroß.

 

Gewöhnliche Male

Die häufigsten Pigmentbildungen der Haut sind die „gewöhnlichen“, erworbenen Naevuszellnaevi (NZN) (Abb. 4). Ihre Kennzeichen: Sie sind regelmäßig, das heißt symmetrisch in mindestens zwei Achsen, ihre Form ist also rund oder oval. Ihr Rand ist gleichmäßig begrenzt und die Pigmentierung homogen (Tabelle ABCD-Regel) Licht ausgesetzt ist. Erworbene NZN sind bei Geburt nicht vorhanden, sondern Unregelentwickeln sich im Laufe der Kindheit und wachsen anschließend symmetrisch. Treten nach der dritten oder vierten Lebensdekade NZN neu auf oder vergrößern sie sich, sollte man wachsam sein und sie durch die Auflichtmikroskopie* und eventuell eine Excisionsbiopsie weiter diagnostizieren.

 

Etwas eigenartig sieht der Halo-Naevus (Abb. 5) aus – eine gutartige Sonderform des erworbenen NZN. Er zeichnet sich durch einen symmetrischen, depigmentierten Hof (Halo) aus und tritt häufig bei Kindern und Jugendlichen auf. Die Depigmentierung schreitet oft so weit voran, dass der NZN völlig verschwindet – dahinter steckt ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten. Die Symmetrie der Depigmentierung um einen unauffälligen NZN herum und das geringe Alter der Patienten helfen, den Halo-Naevus von depigmentierten Zonen in Melanomen abzugrenzen.

 

Erworbene Naevuszellen  – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen„Gewöhnlicher“ NZN  – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 4: Oben: Erworbene Naevuszellnaevi (NZN) am Rücken eines jungen Mannes. Die Vielzahl der z. T. auch atypischen NZN signalisiert ein erhöhtes Risiko an einem Melanom zu erkranken. Unten: Ein „gewöhnlicher“ NZN.

 

Halo-Naevus  – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 5: Ein Halo-Naevus (Sutton-Naevus) am kaudalen Hals einer jungen Frau. Als Ursache für diesen harmlosen Naevus nimmt man eine lokale Autoimmunreaktion an.

 

Die Grenze zwischen gut und böse

Atypische NZN (Abb. 6) weichen in einem oder mehreren Kriterien von der ABCD-Regel ab, erreichen jedoch nicht die Unregelmäßigkeit, die man typischerweise bei Melanomen beobacht. Damit bilden sie einen fließenden Übergang zum Melanom. Da man bei der Blickdiagnose „atypischer NZN“ ein malignes Melanom selten ausschließen kann, sollte man es durch einen auflichtmikroskopisch erfahrenen Dermatologen oder eine komplette Exzision diagnostizieren lassen. Die Folgen dieser kleinen Exzision in Lokalanästhesie sind angesichts der ausgesprochen schlechten Prognose eines belassenen malignen Melanoms vernachlässigbar. Es ist eine wichtige Aufgabe des Arztes, dem Patienten dies klar zu machen, damit er die Operation zum Beispiel nicht verweigert, weil sich bei ihm „immer so scheußliche Narben bilden“.

 

Atypischer NZN – Foto: Hautklinik der Universität GöttingenAtypischer NZN – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 6: Oben und unten: Atypische NZN einer jungen Patientin. Beide wurden exzidiert und ein frühes Melanom ausgeschlossen.

 

Schwarzer Hautkrebs – auch in bunt

Der schwarze Hautkrebs, das maligne Melanom, ist ein aggressiver und frühzeitig metastasierender Tumor der Melanozyten. Obwohl Melanome in unterschiedlichen Formen wachsen (als Lentigo maligna Melanom, superfiziell spreitendes Melanom, noduläres Melanom und weiteren, selteneren Formen) haben sie eines gemeinsam: die ausgeprägte fast chaotische UnregelZonen führen kann. Das Lentigo maligna Melanom (Abb. 7)

 

Das Lentigo maligna Melanom (Abb. 7) findet man bei älteren Patienten, häufig auf stark sonnenexponierter Haut, etwa Gesicht oder Handrücken. Es bildet scharf begrenzte, oft scheckig pigmentierte, Flächen. Die häufigste Variante des Melanoms ist das superfiziell spreitende Melanom (SSM) (Abb. 8). Oft ist seine Oberfläche unregelmäßig-erhaben, man sieht ein buntes Bild mit schwarzen, braunen, roten und weißen Arealen nebeneinander. Ein SSM wächst relativ rasch und nimmt in Wochen bis Monaten deutlich an Größe zu. Frühzeitig vertikal wächst das noduläre Melanom (Abb. 9) – die aggressivste Variante. Solch knotige Melanome entstehen entweder direkt oder, wie hier, innerhalb eines SSM. Sie sind leicht verletzlich und können auch unpigmentiert sein.

 

Lentigo maligna Melanom – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 7: Lentigo maligna Melanom einer älteren Dame mit jahrelanger starker UV-Exposition in der Landwirtschaft.

 

Superfiziell spreitendes Melanom – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 8: Superfiziell spreitendes Melanom des Unterschenkels. Die Hautfelderung ist aufgehoben, die Begrenzung unregelmäßig. Braune, rötliche und fast schwarze Farbtöne stehen nebeneinander.

 

Sekundär knotiges superfiziell spreitendes Melanom – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 9: Sekundär knotiges superfiziell spreitendes Melanom der Leiste. Der kleinere Knoten enthält noch Pigment, der größere erscheint unpigmentiert rosa. Die leichte Verletzlichkeit mit Blutungsneigung ist typisch.

 

Vielfalt, auch bei den „Guten“

Da das noduläre Melanom häufig uncharakteristisch ist, ergeben sich zahlreiche Differenzialdiagnosen zu anderen, zum Teil gutartigen Neubildungen: Das pigmentierte Basaliom (Abb. 10) tritt, wie für Basaliome typisch, bei älteren Patienten in stark UV-exponierter Haut auf. Es metastasiert so gut wie nie, hat aber eine ausgeprägte Invasionsfähigkeit. Neben der Pigmentierung besitzt es einen glasigen Randwall und Teleangiektasien. Die pigmentierte seborrhoische Warze (Abb. 11) tritt ebenfalls vermehrt mit zunehmendem Alter auf. Sie hat eine zerklüftete, weiche Oberfläche, ist scharf begrenzt, erhaben und meist von grau-brauner Farbe. Beim Nävus-bleu (Abb. 12) handelt es sich um eine besondere Form eines melanozytären Nävus: Die Melanozyten liegen hier in der Dermis so tief, dass ihr Pigment blau erscheint. Die stahlblaue bis grau-blaue Farbe des Nävus-bleu macht ihn zu einer wichtigen Differentialdiagnose eines nodulären Melanoms oder einer Melanommetastase. Manchmal hilft die Anamnese: Weiß der Patient „Den Knoten hab’ ich schon zehn Jahre an der Hand“, macht das ein noduläres Melanom sehr unwahrscheinlich.

 

Hier, wie für alle Beispiele gilt: Die Blickdiagnostik von Pigmentmalen der Haut umfasst eine Vielzahl von Diagnosen und erfordert klinische Erfahrung. Im Zweifel ist es immer richtig, eine auflichtmikroskopische Untersuchung und gegebenenfalls eine diagnostische Exzision durchführen zu lassen.

 

 Pigmentiertes Basaliom – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 10: Pigmentiertes Basaliom der Wange. Typisch sind glasiger Randwall, zentrale Ulzeration und Teleangiektasien.

 

Pigmentierte seborrhoische Warzen – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 11: Gruppiert stehende pigmentierte seborrhoische Warzen. Sie erscheinen „wie aufgeklebt“, die Oberfläche ist zerklüftet.

 

Nävus-bleu – Foto: Hautklinik der Universität Göttingen

Abb. 12: Nävus-bleu des Handrückens. Die Melanozyten liegen so tief, dass ihr Pigment blau erscheint (Tyndall-Effekt).

 

Die ABCD-Regel

A wie Asymmetrie

Gutartige Nävi sind rund und symmetrisch, Melanome dagegen wachsen in einigen Bereichen schneller als in anderen und sind daher asymmetrisch.

 

B wie Begrenzung

Gewöhnliche Nävi sind in den Randzonen regelmäßig zur normalen Haut abgegrenzt. Melanome zeigen eine zackige und unregelmäßige Begrenzung zur normalen Haut.

 

C wie Colorit

Farbe: Gutartige Pigmentmale weisen einen einheitlichen braunen Farbton auf. Melanome sind oft an verschiedenen schwarzen, braunen und roten Farbtönen erkennbar.

 

D wie Durchmesser

Nävi bleiben nach einer anfänglichen Wachstumsphase in der Kindheit/ Jugend über viele Jahre gleich groß. Melanome nehmen hingegen rasch an Größe zu. Insgesamt gilt ein Durchmesser von mehr als 0,5 cm schon als verdächtig.

 

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* Auflichtmikroskopie: Man legt ein so genanntes Dermatoskop auf die Haut des Patienten, das die Veränderung meist 10-fach vergrößert, bei manchen Geräten bis zu 400-fach.

 

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