• Kasuistik
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  • PD Dr. med. Johannes-Martin Hahn
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  • 22.09.2005

Syphilis - ungewolltes Mitbringsel

Im Leben von Dieter Breuer läuft eigentlich alles perfekt: ein lukrativer Job und genügend Geld, um das Leben zu genießen. Doch seit der Geschäftsreise nach Moskau fühlt er sich nicht mehr wohl. Hausarzt Dr. Singethan klärt den jungen Mann schließlich über sein "ungewolltes Mitbringsel" auf: eine Syphilisinfektion.

Überall kleine rote Flecken

Montagmorgen, 6.30 Uhr. Dieter Breuer, Leiter der Exportabteilung einer Firma für Elektronik-Bauteile, betrachtete verschlafen sein Spiegelbild. Plötzlich riss er erschrocken die Augen auf: Überall auf der Brust sah er kleine, rote Flecken. Immerhin juckte der Ausschlag nicht. Allein deshalb wäre er nicht zum Arzt gegangen. Aber er hatte sich schon seit einigen Wochen nicht wohl gefühlt. Immer wieder spürte er unabhängig vom Essen Schmerzen im rechten Oberbauch. Er war schlapp und müde wie bei einer Grippe. Zudem hatte er Gliederschmerzen, die zwar erträglich waren, ihn aber bei seinen täglichen Fitnessübungen störten. In der kommenden Woche hatte er eine Geschäftsreise nach Moskau geplant. Er wollte einen wichtigen Vertrag mit einem russischen Computerhersteller abschließen. Dieter Breuer wollte deshalb so schnell wie möglich wieder gesund werden.

Am nächsten Tag suchte er seinen Hausarzt Dr. Friedrich Singethan auf. Dieter Breuer berichtete von seinen Beschwerden und erzählte, dass er noch nie ernsthaft krank gewesen sei. Er nehme außer gelegentlichen Kopfschmerztabletten keine Medikamente und trinke wenig Alkohol. Nach der Anamnese untersuchte Dr. Singethan den athletisch gebauten Patienten. Als der 34-Jährige sich entkleidete, fiel dem Internisten der über den ganzen Körper verteilte Ausschlag auf. Das rötliche Exanthem sparte nur Hand-, Fußflächen und Gesicht aus und war an Brust und Rücken am stärksten. Die Körpertemperatur war mit 37,5°C leicht erhöht. Der Rachen war gerötet und die rechte Tonsille gering vergrößert. Dr. Singethan tastete in den Leisten, zervikal sowie axillär einzelne derbe, gut voneinander abgrenzbare, verschiebliche Lymphknoten. Herr Breuer gab beim Abtasten keine Schmerzen an. Herz und Lungen waren auskultatorisch unauffällig. Der Blutdruck betrug 115/80 mmHg, der Puls 68/min. Als Dr. Singethan die konsistenzvermehrte Leber palpierte, spürte der junge Mann einen deutlichen Druckschmerz. Die Nierenlager waren beidseits frei. Bei der orientierenden neurologischen Untersuchung fand der Internist ebenfalls keinen auffälligen Befund. Wegen der vergrößerten Leber führte Dr. Singethan eine Sonographie des Abdomens durch. Er sah eine deutliche Vergrößerung von Leber und Milz. Der übrige Abdominalbefund war unauffällig. Dr. Singethan vermutete, dass Dieter Breuer einen Virusinfekt mit Begleithepatitis hatte. Er nahm Blut ab und bat seinen Patienten, eine Urinprobe abzugeben.

 

Laborbefunde

Ein unangenehmes Geständnis: Am nächsten Tag besprach er die Laborbefunde mit Herrn Breuer. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit war mit 45 mm/h deutlich erhöht, Leukozyten- und Erythrozytenwerte lagen mit 9.200/µl bzw. 4,9 Mio./µl im Normbereich. Hämoglobin (14,3 g/dl) und MCV (86 fl) waren alters-entsprechend normal. Im Differenzialblutbild wurden 2% Basophile, 5% Eosinophile, 57% Neutrophile, 26% Lymphozyten und 10% Monozyten nachgewiesen. Stab-kernige neutrophile Granulozyten als Hinweis auf eine bakterielle Infektion zeigten sich nicht. Einzig auffällig waren die deutlich erhöhten Leberwerte (GOT/ASAT 90 U/l, GPT/ALT 132 U/l, g-GT 279 U/l). Wegen der vergrößerten, druckschmerzhaften Leber hatte der Internist eine Hepatitisserologie durchführen lassen. IgM-Antikörper gegen Hepatitis A, B oder C sowie das HbS-Antigen waren negativ, eine Virushepatitis konnte Dr. Singethan somit ausschließen. Er empfahl seinem Patienten, zunächst einmal abzuwarten, da derartige Infekte normalerweise nach zwei bis drei Wochen ohne spezielle Therapie ausheilen.

 

Ein unangenehmes Geständnis

Dieter Breuer konnte sich mit dem Rat seines Arztes nicht zufrieden geben. Da war etwas, was er Dr. Singethan verschwiegen hatte: "Nach den erfolgreichen Verhandlungen vor drei Monaten habe ich mit meinen russischen Geschäftspartnern feucht-fröhlich gefeiert", gestand er, "danach haben die mich in ein vornehmes Nachtlokal eingeladen und dann ... Sie können es sich bestimmt denken ... Könnten wir nicht sicherheitshalber einen AIDS-Test machen?" Dr. Singethan verstand die Sorge seines Patienten und nahm Blut für den HIV-Test ab. Zwei Tage später berichtete Dieter Breuer in der Sprechstunde, dass er in den letzten Tagen im Genitalbereich kleine nässende Knötchen bemerkt habe. "Eine HIV-Infektion ist es nicht, aber Sie könnten ein anderes Andenken an Ihre Geschäftsreise mitgebracht haben. Das sind so genannte Condylomata lata, es könnte eine Syphilis im Sekundärstadium sein", sagte Dr. Singethan. Dieter Breuer war einerseits erleichtert, kein AIDS zu haben, andererseits war ihm das Ganze ziemlich peinlich, wo er doch so viel Wert auf seine Körperpflege legte. Ausgerechnet er hatte sich in einem Bordell eine Geschlechtskrankheit zugezogen! Dr. Singethan versuchte ihn zu beruhigen: "Warten wir erst einmal das Laborergebnis ab. Wenn sich die Diagnose bestätigt, kann man die Infektion gut behandeln."

 

Syphilis - eine Krankheit macht Geschichte

Syphilis, auch Lues oder harter Schanker genannt, ist eine in Stadien verlaufende Geschlechtskrankheit und wird durch Treponema pallidum, ein dünnes, spiraliges Bakterium, hervorgerufen. Fast vier Jahrhunderte lang glaubte man, dass die Krankheit von Columbus' Mannschaft nach Europa gebracht worden sei. Syphilis existierte in Europa jedoch lange vorher. Gegen Ende des 15. Jahrhunderts kam es zu einer deutlichen Zunahme der Erkrankungsfälle. Die Infektion hatte sich in ganz Europa ausgebreitet. Keiner wusste, woher die Krankheit kam. Jeder suchte die Quelle der Ansteckung überall, nur nicht im eigenen Land. So nannten Deutsche wie auch Spanier, Engländer und Italiener die Syphilis "Französische Krankheit", während die Franzosen ihre Nachbarn dafür verantwortlich machten und sie "Italienische Krankheit" nannten. Neben Franz Schubert, der mit Mitte zwanzig in sehr jungen Jahren an Syphilis erkrankte, waren Al Capone, Paul Gauguin, E.T.A. Hoffmann oder Henri de Toulouse-Lautrec bekannte Opfer der Lues. In den letzten Jahren ist vor allem in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion die Inzidenz der Syphilis wie auch anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen deutlich gestiegen. Seit 1990 beobachten die Gesundheitsbehörden eine etwa 15fache Zunahme der Infektion.

Ein vielgestaltiges Krankheitsbild: Die Übertragung der Treponemen erfolgt in der Regel beim Geschlechtsverkehr, selten durch Blutkontakt. Die angeborene Form wird diaplazentar übertragen und heißt Syphilis connata. Bei Erwachsenen zeigen sich ein bis fünf Wochen nach der Infektion an der Eintrittsstelle runde, schmerzlose Papeln oder Ulzera mit harten Rändern, die als Ulcus durum oder "harter Schanker" bezeichnet werden. Begleitend können die regionalen Lymphknoten anschwellen. Dieses erste Krankheitsstadium heilt in der Regel nach zwei bis sechs Wochen ab. Ohne Therapie beginnt zwei bis drei Monate nach der Infektion das Stadium II. Die Erreger verbreiten sich hämatogen. Es bildet sich ein vielgestaltiges, oft roseolenartiges Exanthem. Bei den so genannten breiten Kondylomen (Condylomata lata) handelt es sich um breitbasig aufsitzende, nässende, infektiöse Papeln, die im Genital- und Analbereich auftreten können. Dieter Breuer hatte zudem eine generalisierte Lymphadenitis mit akuter Tonsillitis, die als Angina specifica bezeichnet wird. Diese Symptome sind ebenso typisch für dieses Stadium wie die Leberentzündung von Herrn Breuer (Hepatitis specifica). Darüber hinaus kann es zu Haarausfall, Nierenentzündung oder einer Hirnhautentzündung (Meningitis) kommen.

Nach einer Latenzphase, die viele Jahre dauern kann und in der sich der Patient im Allgemeinen gesund fühlt, kommt es bei einem Drittel der unbehandelten Fälle zu einem tertiären Stadium. Dabei entstehen granulomatöse Gewebereaktionen auf Treponemenantigene, die man als Syphilide oder Gummen bezeichnet. Haut- und Schleimhäute oder andere Organsysteme können betroffen sein. Typisch ist die Entzündung der Hauptschlagader (Mesaortitis syphilitica) mit Aneurysmabildung der Aorta ascendens und Aortenklappeninsuffizienz. Eine Neurosyphilis mit Befall der Leptomeningen, der Hinterstränge und der Dorsalganglien wird als "Tabes dorsalis" bezeichnet und äußert sich durch Sensibilitätsstörungen, Ataxie, Schmerzattacken und Pupillenstarre. Die "progressive Paralyse" ist durch Wesensveränderungen bis hin zur Demenz gekennzeichnet.

 

Diagnostik - Suchtest und Bestätigung

Die Diagnose kann über den direkten Erregernachweis erfolgen. Die Treponemen lassen sich aus Flüssigkeit vom Primäraffekt oder in Sekreten nässender Effloreszenzen des Stadiums II oder III mittels Dunkelfeldmikroskopie nachweisen. Dieses Verfahren ist jedoch nur während der hoch kontagiösen Phasen erfolgreich. Deshalb werden bei Verdacht auf Syphilis Antikörpertests eingesetzt. Mit dem Treponemapallidum-Hämagglutinationstest (TPHA-Test) lassen sich erregerspezifische Antikörper nachweisen. Dieser Test wird daher als Suchtest angewendet. Ist der Test positiv, wird ein Bestätigungstest durchgeführt. Hierfür eignet sich der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-Abs.-Test). Beide Tests sind hoch spezifisch, werden etwa drei Wochen nach der Infektion positiv und bleiben dies Jahre nach der Therapie. Es wird deshalb ein zusätzlicher Test benötigt, um den Erfolg der Therapie zu kontrollieren. Hierfür eignet sich der Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test (VDRL-Test). Die Antikörper sind hierbei gegen Cardiolipin gerichtet, einen Bestandteil von Zellmembranen. Cardiolipin wird freigesetzt, wenn Zellen jeglicher Art zerfallen. Der Test ist daher nicht sehr spezifisch und nicht geeignet, um die Diagnose "Syphilis" zu stellen. Der VDRL-Test wird fünf bis sechs Wochen nach der Infektion positiv. Nach erfolgreicher Therapie fallen die Antikörpertiter in der Regel ab. Nach einigen Tagen erhielt Dr. Singethan die Laborbefunde von Dieter Breuer: Der TPHA-Titer war mit 1:39.500 deutlich erhöht, der Fluoreszenz-Test war positiv. Der VDRL-Titer von 1:60 wies auf eine hohe Krankheitsaktivität hin. Eine Therapie war also dringend erforderlich.

 

Therapie der Wahl

Die Therapie der Wahl ist Penicillin: Im 16. Jahrhundert setzte Paracelsus zur Behandlung der Syphilis Salben mit Quecksilber oder Quecksilberoxid ein. Paul Ehrlich entwickelte 1909 Salvarsan, ein weniger giftiges, aber wirksames arsenhaltiges Mittel. Therapie der Wahl ist heute Penicillin. Das Antibiotikum ist in allen Stadien wirksam. Eine Resistenzentwicklung ist bisher nicht bekannt. Wegen der relativ langsamen Generationszeit der Treponemen müssen kontinuierlich ausreichend hohe Blut- und Gewebekonzentrationen bestehen. Am sichersten ist die Gabe von Clemizol-Penicillin in einer Dosierung von 1 Mio. IE/d i.m. bei Frühsyphilis (< 1 Jahr post infectionem) über 14 Tage, bei Spätsyphilis (> 1 Jahr post infectionem) über 21 Tage. Bei Patienten mit schlechter Compliance kann die Frühsyphilis mit einer Einmalinjektion von 2,4 Mio. E. Benzathinpenicillin G. i.m. behandelt werden. Bei Penicillinallergie wird mit Doxycyclin oder Erythromycin therapiert.

Dr. Singethan injizierte seinem Patienten zwei Wochen lang täglich Clemizol-Penicillin. Das Antibiotikum wird im Allgemeinen gut vertragen. Bei sekundärer Lues kann es besonders zu Beginn der Therapie zu einer schwerwiegenden Allgemeinreaktion mit massivem Blutdruckabfall, Tachykardie, Übelkeit und Fieber kommen: Die so genannte Jarisch-Herx-heimer-Reaktion entsteht vermutlich durch den plötzlichen gleichzeitigen Zerfall der Erreger nach den ersten Injektionen. Herr Breuer erhielt deshalb zur Prophylaxe 100 mg Prednisolon i.v. Der 34-Jährige vertrug die Therapie gut. Nach wenigen Wochen waren die Hautläsionen abgeheilt und die Transaminasen auf Normalwerte zurückgegangen. Gewissenhaft suchte er seinen Hausarzt zu den verabredeten Kontrolluntersuchungen auf. Nach sechs Monaten war der VDRL-Test nur noch schwach positiv. Dr. Singethan konnte seinem besorgten Patienten mitteilen, dass die Infektion ausgeheilt war. Dieter Breuer war erleichtert: Er war nach dem geplatzten Russlandgeschäft in die Buchhaltung versetzt worden und hatte jetzt weniger Geld, dafür mehr Zeit für sein neues Hobby: Klaviersonaten von Franz Schubert.

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